Nedostatek proteinové energie

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Proteinová energetická podvýživa nebo proteinově kalorická podvýživa je energetický deficit způsobený chronickým nedostatkem všech makroživin. Obvykle zahrnuje nedostatky a mnoho mikroživin. Nedostatek proteinové energie může být náhlý a úplný (hladovění) nebo postupný. Závažnost sahá od subklinických projevů po zjevnou kachexii (s edémem, vypadáváním vlasů a atrofií kůže) a dochází k multiorgánovému a multisystémovému selhání. K diagnostice se obvykle používají laboratorní testy, včetně stanovení sérového albuminu. Léčba zahrnuje úpravu nedostatků tekutin a elektrolytů intravenózními tekutinami, následovanou postupným doplňováním živin, pokud je to možné.

V rozvinutém světě je proteinová podvýživa podmínkou běžnou u (i když často neví) pečovatelských domů a pacientů s poruchami, které snižují chuť k jídlu nebo zhoršují trávení, vstřebávání a metabolismus živin. V rozvojových zemích je proteinová podvýživa běžná u dětí, které nekonzumují dostatek kalorií nebo bílkovin.

Kód ICD-10

Klasifikace a příčiny podvýživy proteinové energie

Proteinová energetická podvýživa je mírná, střední nebo těžká. Fáze je stanovena stanovením rozdílu v procentech skutečné a vypočítané (ideální) hmotnosti pacienta odpovídající jeho výšce pomocí mezinárodních standardů (norma, 90–110%; mírná podvýživa bílkovin a energie, 85–90%; střední, 75–85%; těžká), méně než 75%).

Nedostatek proteinové energie může být primární nebo sekundární. Primární proteinová energetická podvýživa je způsobena nedostatečným příjmem živin a sekundární proteinová energetická podvýživa je výsledkem různých poruch nebo léků, které interferují s použitím živin..

Příznaky podvýživy proteinové energie

Příznaky mírné podvýživy s proteinovou energií mohou být obecné (systémové) nebo postihovat konkrétní orgány a systémy. Apatie a podrážděnost jsou běžné. Pacient je oslabený, výkon je snížen. Kognitivní schopnosti jsou narušeny a někdy i vědomí. Vzniká dočasný nedostatek laktózy a achlorhydria. Průjem je častý a zhoršuje se nedostatkem střevních disacharidáz, zejména laktázy. Gonadální tkáně jsou atrofické. PEM může způsobit amenoreu u žen a ztrátu libida u mužů a žen.

Ztráta tuku a svalů je běžná u všech forem PEM. U dospělých dobrovolníků, kteří se postili 30-40 dní, byl evidentní úbytek hmotnosti (25% původní hmotnosti). Pokud je půst intenzivnější, může úbytek hmotnosti dosáhnout 50% u dospělých a možná více u dětí..

Kachexie dospělých je nejzřetelnější v oblastech, kde jsou obvykle přítomny viditelné tukové zásoby. Svaly zmenšují objem a kosti výrazně vystupují. Kůže je tenká, suchá, nepružná, bledá a studená. Vlasy jsou suché a snadno vypadávají a stávají se tenčími. Oslabené hojení ran. Starší pacienti mají zvýšené riziko zlomenin kyčle, dekubitů, trofických vředů.

U akutní nebo chronické závažné podvýživy s proteinovou energií klesá velikost srdce a srdeční výdej; puls se zpomaluje, krevní tlak klesá. Snižuje se intenzita dýchání a kapacita plic. Tělesná teplota klesá, což někdy vede ke smrti. Mohou se objevit otoky, chudokrevnost, žloutenka a petechie. Může dojít k selhání jater, ledvin nebo srdce.

Buněčná imunita je oslabena a zvyšuje se náchylnost k infekcím. Bakteriální infekce (např. Zápal plic, gastroenteritida, zánět středního ucha, infekce urogenitálního traktu, sepse) jsou charakteristické pro všechny formy podvýživy s proteinovou energií. Infekce aktivují produkci cytokinů, které zhoršují anorexii, což má za následek ještě větší úbytek svalové hmoty a významné snížení hladin sérového albuminu.

U kojenců šílenství způsobuje hlad, ztrátu hmotnosti, zpomalený růst, ztrátu podkožního tuku a svalové hmoty. Vyčnívají žebra a kosti obličeje. Volná, tenká, „uvolněná“ kůže visí v záhybech.

Kwashiorkor je charakterizován periferním edémem. Břicho vyčnívá, ale žádný ascites. Kůže je suchá, tenká a vrásčitá; stane se hyperpigmentovaným, praskne a poté se vyvine jeho hypopigmentace, drobivost a atrofie. Kůže různých oblastí těla může být ovlivněna v různých časech. Vlasy jsou tenké, hnědé nebo šedé. Vlasy na hlavě snadno vypadnou a nakonec budou řídké, ale vlasy na řasách mohou dokonce nadměrně růst. Střídání podvýživy a přiměřené výživy vede k tomu, že vlasy vypadají jako „pruhovaná vlajka“. Nemocné děti mohou být letargické, ale podrážděné, pokud jsou pobouřeny..

Úplné hladovění je fatální, pokud trvá déle než 8–12 týdnů. Příznaky charakteristické pro podvýživu s proteinovou energií tedy nemají čas na vývoj..

Primární protein-energetická podvýživa

Po celém světě se primární podvýživa s bílkovinnou energií vyskytuje hlavně u dětí a starších osob, tj. U těch, kteří mají omezený přístup k jídlu, ačkoli nejčastější příčinou ve stáří je deprese. Může to být také důsledek půstu, lékařského půstu nebo anorexie. Příčinou může být také špatné (zneužívání) zacházení s dětmi nebo staršími lidmi..

U dětí má chronická primární podvýživa s proteinovou energií tři formy: marasmus, kwashiorkor a formu, která má charakteristické rysy obou (marasmic kwashiorkor). Forma proteinově energetické podvýživy závisí na poměru nebílkovinových a proteinových zdrojů energie ve stravě. Půst je akutní těžká forma primární podvýživy s proteinovou energií.

Šílenství (nazývané také suchá proteinová podvýživa) způsobuje hubnutí a vyčerpání zásob svalů a tuků. V rozvojových zemích je marasmus nejběžnější formou podvýživy bílkovin a energie u dětí..

Kwashiorkor (nazývaný také vlhká, nafouklá nebo edematózní forma) je spojován s předčasným odstavením staršího dítěte, ke kterému obvykle dochází, když se narodí mladší dítě, a „tlačí“ starší dítě od prsu. Děti s kwashiorkorem jsou tedy obvykle starší než děti s marasmem. Kwashiorkor může být také důsledkem akutního onemocnění, často gastroenteritidy nebo jiné infekce (pravděpodobně sekundární kvůli produkci cytokinů) u dětí, které již mají nedostatek bílkovinné energie. Dieta s nedostatkem bílkovin než energie může pravděpodobně způsobit kwashiorkor než šílenství. Méně často než marasmus má kwashiorkor tendenci se omezovat na určité oblasti světa, jako je venkovská Afrika, Karibik a tichomořské ostrovy. V těchto oblastech jsou základní potraviny (např. Maniok, sladké brambory, zelené banány) chudé na bílkoviny a bohaté na sacharidy. S kwashiorkorem se zvyšuje propustnost buněčných membrán, což způsobuje extravazaci extravaskulární tekutiny a bílkovin, což vede k perifernímu edému.

Marasmic kwashiorkor se vyznačuje kombinovanými vlastnostmi marasmu a kwashiorkor. Postižené děti jsou otoky a mají více tělesného tuku než u marasmu.

Půst je úplný nedostatek živin. Někdy je půst dobrovolný (jako během náboženského půstu nebo s mentální anorexií), ale obvykle je to způsobeno vnějšími faktory (například přirozenými okolnostmi, pobytem v poušti).

Sekundární protein-energetická podvýživa

Tento typ je obvykle výsledkem poruch, které ovlivňují gastrointestinální funkce, kachektických poruch a stavů, které zvyšují metabolické nároky (např. Infekce, hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytom, jiné endokrinní poruchy, popáleniny, trauma, chirurgický zákrok). U kachektických poruch (např. AIDS, rakovina) a selhání ledvin vedou katabolické procesy k tvorbě přebytečných cytokinů, což vede k podvýživě. Konečné stádium srdečního selhání může způsobit srdeční kachexii, těžkou formu podvýživy se zvláště vysokou úmrtností. Kachektické poruchy mohou snížit chuť k jídlu nebo narušit metabolismus živin. Poruchy, které ovlivňují gastrointestinální funkce, mohou interferovat s trávením (např. Nedostatečnost pankreatu), absorpcí (např. Enteritida, enteropatie) nebo lymfatickým transportem živin (např. Retroperitoneální fibróza, Milroyova choroba)..

Počáteční metabolická odpověď je pokles rychlosti metabolismu. Aby tělo dodalo energii, nejprve „rozloží“ tukovou tkáň. Pak se však začnou rozpadat také vnitřní orgány a svaly a jejich hmotnost klesá. Játra a střeva „ztrácejí“ ze všeho nejvíc na váze, srdce a ledviny zaujímají mezilehlou polohu a nervový systém ztrácí na váze nejméně.

Diagnóza proteinově energetické podvýživy

Diagnóza je založena na anamnéze, když je prokázán zjevně nedostatečný příjem potravy. Je třeba zjistit příčinu nedostatečné výživy, zejména u dětí. U dětí a dospívajících si uvědomte potenciál zneužívání a mentální anorexie.

Nálezy fyzického vyšetření mohou obvykle potvrdit diagnózu. K identifikaci příčiny sekundární podvýživy s proteinovou energií jsou nutné laboratorní testy. Měření plazmatického albuminu, celkových lymfocytů, CD4 + T-lymfocytů a reakce na kožní antigeny pomáhají určit závažnost proteinově energetické podvýživy nebo potvrdit diagnózu v hraničních podmínkách. Měření hladiny C-reaktivního proteinu nebo rozpustného receptoru interleukinu-2 může pomoci určit příčinu podvýživy, pokud není jasná, a potvrdit narušení produkce cytokinů. Mnoho dalších indikátorů se může od běžných hodnot lišit: charakteristické jsou například snížené hladiny hormonů, vitamínů, lipidů, cholesterolu, prealbuminu, inzulínového růstového faktoru-1, fibronektinu a proteinu vázajícího retinol. Hladiny kreatininu a methyl-histidinu v moči lze použít jako měřítko ztráty svalové hmoty. Jak se zpomaluje katabolismus bílkovin, snižuje se také močovina. Tyto údaje jsou zřídka brány v úvahu při volbě taktiky léčby..

Jiné laboratorní testy mohou identifikovat doprovodné abnormality, které vyžadují léčbu. Měly by být stanoveny hladiny elektrolytů v séru, močovina a kreatinin, BUN, glukóza, případně Ca, Mg, fosfát a Na. Hladiny glukózy a elektrolytů v krvi (zejména K, Ca, Mg, fosfáty, někdy Na) jsou obvykle nízké. Indikátory močoviny a kreatininu, BUN ve většině případů zůstávají na nízkých hodnotách až do rozvoje selhání ledvin. Může být detekována metabolická acidóza. Provádí se obecný krevní test; Normocytární anémie (hlavně kvůli nedostatku bílkovin) nebo mikrocytární anémie (kvůli současnému nedostatku železa) je obvykle přítomna.

Indikátory používané k hodnocení závažnosti proteinově energetické podvýživy

Nedostatek proteinové energie (nedostatek výživy)

Nedostatek proteinové energie (PEW) je patologický stav charakterizovaný nedostatkem živin a energie a negativně ovlivňuje fungování všech tělesných systémů. Hlavními příznaky patologie je ztráta více než 10% počáteční hmotnosti v krátkém čase, asthenovegetativní syndrom, suchost a bledost kůže. Diagnostické vyhledávání zahrnuje provedení fyzikálního vyšetření a laboratorních testů k posouzení stavu pacienta, instrumentálních metod ke stanovení hlavní příčiny nedostatku výživy. Léčba spočívá v enterální, tubální nebo parenterální výživě s vysokým obsahem bílkovin a kalorií.

ICD-10

  • Příčiny
  • Patogeneze
  • Klasifikace
  • Příznaky nedostatku výživy
  • Komplikace
  • Diagnostika
  • Léčba proteinově energetické podvýživy
  • Předpověď a prevence
  • Ceny ošetření

Obecná informace

Nedostatek výživy je celosvětovým zdravotním problémem. Nejzranitelnějšími kategoriemi populace jsou děti a starší lidé. Podle WHO více než 17% dětí do 5 let trpí různými stupni PEM, většina z nich žije v Africe, tichomořských ostrovních státech. Asi 50% starších pacientů přijatých do nemocnice vykazuje známky chronické podvýživy. Bylo zjištěno, že 25% populace Ruska trpí nedostatkem výživy a 85% má různé projevy hypovitaminózy.

Příčiny

Široký výskyt výživové a energetické podvýživy je způsoben především socioekonomickými faktory. Patologie je typická pro obyvatele zemí s nízkými příjmy, kteří si nemohou dovolit jídlo s dostatečným obsahem kalorií a vitamínů. Růst nedostatku energie z bílkovin lze pozorovat v regionech s častými přírodními katastrofami, zónách vojenských operací. Bylo zjištěno několik lékařských příčin nemoci:

  • Nedostatek příjmu živin. Tato kategorie zahrnuje iatrogenní faktory hladovění: přísné diety pro gastroenterologická a metabolická onemocnění, přechod na parenterální výživu ve vážném stavu pacienta. Výživové nedostatky jsou často způsobeny mentální anorexií, psychózami.
  • Zvýšené katabolické procesy. Příznaky podvýživy proteinové energie se vyvíjejí na pozadí normálního kalorického příjmu. Metabolické poruchy způsobené zvýšeným odbouráváním živin způsobeným tyreotoxikózou, cukrovkou 1. typu, rakovinou.
  • Poruchy trávení. Nedostatek výživy je tvořen malabsorpcí a špatným trávením různého původu. Často jsou jejími příčinami chronická gastroenteritida, snížená exokrinní funkce pankreatu (steatorea pankreatu), porucha sekrece žluči.
  • Opojení. Metabolická porucha se vyskytuje u pacientů, kteří jsou nuceni dlouhodobě užívat silné léky. Situaci zhoršuje polyfarmacie, zejména v geriatrické praxi. Porušení je zjištěno téměř u všech pacientů s chronickým alkoholismem.

U starších osob jsou hlavním predisponujícím faktorem neurodegenerativní procesy - Alzheimerova choroba, parkinsonismus. Ve struktuře etiologie proteinové podvýživy u dětí převládají vrozené příčiny:

  • malformace;
  • neuromuskulární patologie;
  • geneticky podmíněné problémy - cystická fibróza, metabolické poruchy.

Mezi rizikové faktory PEM u dětí patří nedospělost, nitroděložní hypoxie, užívání alkoholu a drog těhotnou ženou.

Patogeneze

S nedostatkem výživy jsou všechny orgány a systémy zapojeny do patologického procesu. Stupeň poškození závisí na délce a závažnosti podvýživy. S mírným nedostatkem kalorií je pozorován rozklad glykogenu v játrech, díky kterému tělo dostává dostatečné množství energie. Dochází k mobilizaci tukových zásob, ke zvýšení hladiny aminokyselin v krvi.

Tkáně a orgány, které fungovaly jako skladiště sacharidů a lipidů, snižují objem. S nedostatkem výživy ve stravě se hmotnost jater sníží v průměru o 50%, ostatní zažívací orgány ztrácejí ze 30% na 60% své hmotnosti. Svaly trpí nejvíce - atrofují jako první; při dlouhodobém hladovění zbývá pouze 25-30% původních svalů. Vyznačuje se kostní dystrofií způsobenou nedostatkem vápníku a vitamínů.

Kontraktilní schopnost srdečního svalu prudce klesá, uvolňování krve klesá. Postupem času se vyvine atrofie myokardu a závažné srdeční selhání. Porážka dýchacího systému je charakterizována snížením vitální kapacity plic, minutovým objemem dýchání a porušením funkce řasinkového epitelu. V důsledku nedostatku vitamínů a bílkovin klesá funkční aktivita lymfocytů.

Klasifikace

V závislosti na převládající symptomatologii lékaři rozlišují 3 syndromy nedostatečné nutriční patologie: marasmus (nebo „suchá“ forma), kwashiorkor („mokrá“ forma) a smíšená verze. Mírný stupeň závažnosti je stanoven s deficitem hmotnosti až 20%, průměrně -21-30%, závažným stupněm - nedostatek hmotnosti více než 30% normy. V praxi se široce používá systemizace nedostatku bílkovinné energie podle etiologie, podle které existují 3 typy PEM:

  • Hlavní. Vyskytuje se při absenci dostatečného množství potravy správné kvality a normálního fungování gastrointestinálního traktu. Typické pro rozvojové země, zejména u dětí a starších osob.
  • Sekundární. Je to způsobeno poškozením trávicího systému, jinými chorobami onkologického, endokrinního nebo infekčního profilu. Může začít v jakémkoli věku.
  • Kombinovaný. Nejzávažnější varianta onemocnění zahrnující kombinaci výše uvedených dvou forem. Kombinovaná forma patologie má obvykle závažný průběh, je prognosticky nepříznivá.

Příznaky nedostatku výživy

Hlavním projevem nedostatku energie je rychlý úbytek hmotnosti o více než 10% původní hodnoty. Tloušťka podkožního tuku klesá, žebra a pánevní kosti jsou dobře tvarované. Svalová atrofie se objevuje postupně. Kůže je na dotek bledá a studená a někdy se objevují hnědé věkové skvrny. V pozdější fázi se tvoří otoky. Vlasy jsou křehké a matné, je pozorována difúzní alopecie.

S podvýživou s proteinovou energií se zvyšuje slabost a apatie. Někdy kvůli nedostatku síly člověk nemůže ani vstát z postele. Zvyšuje se citlivost na chlad, kvůli poruchám mikrocirkulace zůstávají končetiny chladné i v teplé místnosti. Kvůli nutričnímu nedostatku stravy přestávají ženy menstruovat, u mužů se objevuje impotence.

Charakteristické jsou ostré poruchy trávení. Chuť k jídlu se postupně snižuje, může se objevit nevolnost a zvracení. Poruchy stolice se vyskytují podle typu střídání průjmu a zácpy. Výkaly obsahují velké množství nestrávených potravinových částic, neutrálního tuku. Patologie nedostatku výživy, která začala v dětství, je charakterizována kombinací těchto projevů se zhoršeným neuropsychickým vývojem.

Komplikace

Všichni pacienti s nedostatkem výživy mají těžkou hypovitaminózu. U PEM je častější nedostatek retinolu a vitamínů B. Objevují se stavy způsobené nedostatkem vitamínů - nedostatek folátu nebo anémie z nedostatku B12, periferní polyneuritida a poruchy vidění za soumraku. Na pozadí nedostatku vápníku se objevují patologické zlomeniny kostí, svalové křeče.

Častým důsledkem podvýživy proteinové energie jsou infekční procesy, které se vyskytují u 70-80% pacientů. Komplikace je způsobena imunologickými poruchami - nedostatkem T-lymfocytů a snížením produkce imunoglobulinů. Infekce jsou extrémně obtížné s vysokým rizikem přechodu lokálního zánětu na sepsi. U chirurgických pacientů snižuje pokles příjmu kalorií o 10 kcal / kg denně riziko úmrtí o 30%.

Diagnostika

Lékaři všech specializací čelí projevům nedostatku proteinové energie, ale terapeut se nejčastěji podílí na identifikaci počátečních forem patologie. Pro diagnostiku je velmi důležité shromažďovat informace o povaze výživy, materiálních a životních podmínkách člověka. K ověření diagnózy nutričního deficitu se provádějí následující studie:

  • Posouzení antropometrických ukazatelů. Změří se výška a tělesná hmotnost, vypočítá se BMI. Pokud se váha za poslední 2 měsíce snížila o více než 10%, je vysoce pravděpodobné, že lékař bude mít podezření na nedostatek proteinové energie. Chcete-li odhadnout množství tuku v těle, změřte tloušťku kůže a tukové záhyby na břiše nebo nad tricepsem.
  • Krevní testy. V klinické analýze se snižuje hladina hemoglobinu, snižuje se počet červených krvinek, mění se jejich tvar a velikost. S biochemickým krevním testem dochází k ostré hypoproteinemii, hypokalemii, hypokalcémii.
  • Speciální laboratorní metody. Je nutně předepsána imunologická studie: u marasmu jsou T-lymfocyty hlavně redukovány, u kwashiorkor je nedostatek T- a B-lymfocytů. Diagnostickým kritériem podvýživy proteinové energie je pokles absolutního počtu leukocytů o méně než 2 000 buněk v 1 μl.
  • Ultrazvuk břišní dutiny. Jednoduchá neinvazivní metoda se doporučuje, pokud máte podezření na sekundární formu onemocnění a umožňuje vám identifikovat problémy s gastrointestinálním traktem. Pokud jsou na ultrazvuku detekovány patologické změny, je zobrazena rentgenografie průchodu baria, ERCP a další diagnostické metody používané v klinické gastroenterologii.

Léčba proteinově energetické podvýživy

Léčebné přístupy jsou určovány s přihlédnutím ke stádiu nedostatku výživy. S mírnou až střední závažností, pokud mohou pacienti jíst samostatně, terapie spočívá ve výběru vyvážené stravy. Ve stravě se zvyšuje obsah bílkovin na 1,5-2 g / kg tělesné hmotnosti, zvyšuje se celkový obsah kalorií ve stravě. S prudce sníženou chutí k jídlu, předepsáním žvýkání nebo polykáním jsou předepsány tekuté výživové směsi.

Závažnější výzvou je léčba závažného PEM. Pacienti zpravidla nejsou schopni konzumovat jídlo samostatně, proto je nutné podávat sondu vyváženými směsmi nebo parenterální výživou. Kromě doplnění energetického deficitu se zavádějí směsi voda-elektrolyt ke korekci poruch homeostázy. Se sekundární formou podvýživy s proteinovou energií vybírá gastroenterolog léčebný režim pro základní onemocnění.

Předpověď a prevence

Včasnou diagnostikou a včasnou léčbou nedostatku proteinové energie je možné dosáhnout regrese příznaků, obnovení funkční činnosti orgánů. Prognóza je méně příznivá pro malé děti a starší osoby, které trpí závažným stupněm nedostatku výživy. Poruchy intelektu, které vznikly u malých dětí, zůstávají ve vzácných případech na celý život.

Prevence zahrnuje zlepšení sociálně-ekonomických životních podmínek populace, poskytování potravin a vitaminových doplňků lidem pod hranicí chudoby. Lékařská preventivní opatření jsou zaměřena na identifikaci a léčbu gastroenterologických onemocnění, odstranění patologií, které jsou doprovázeny zrychleným metabolizmem.

Nedostatek proteinové energie

Proteinová energetická podvýživa (PEW) je nedostatek kalorií v každodenní stravě, což vede k fyziologickým a neurologickým změnám v těle dítěte nebo dospělého. PEM je důsledkem obecné podvýživy, zejména u dětí a teprve poté u dospělých. Energii dodává tělu především sacharidy a poté bílkoviny. A pokud je nedostatek bílkovin možný při absenci pouze bílkovin ve stravě a dostatečného množství sacharidů, pak nedostatek bílkovinné energie znamená nedostávat skutečně potřebné množství kalorií denně po dlouhou dobu.

Toto onemocnění se často vyvíjí v důsledku jiného onemocnění, při kterém je narušen proces asimilace životně důležitých živin nebo proces zpracování těchto látek na energii (například zhoršená absorpce glukózy a dalších látek).

Druhy proteinově energetické podvýživy

Nedostatek proteinové energie je primární a sekundární. Sekundární je běžný v populacích s rakovinou, chronickým selháním ledvin, AIDS, zánětlivým onemocněním střev a jinými chorobami, které zhoršují schopnost těla využívat živiny k uspokojení své denní energetické potřeby. PEM může být výsledkem systematické existence polohladovění a vyvíjí se postupně, počínaje nejranějšími roky. Možný je také náhlý nástup nemoci - v důsledku stresu, vážného onemocnění a dalších důvodů.

Jedna z forem nedostatku proteinové energie se nazývá kwashiorkor. Tento stav se vyskytuje u dětí do 12 měsíců po ukončení kojení nebo v důsledku podvýživy. Jeho hlavními příznaky jsou otoky, suchá a šupinatá kůže a změna barvy vlasů..

Další formou nedostatku bílkovin je marasmus. Šílenství znamená nedostatek bílkovin a je charakterizováno zpomalením růstu, duševním vývojem, úbytkem svalů. Standardní doba nástupu onemocnění je od 6 měsíců do roku. Nejčastěji se objevuje u dětí zbavených kojení, pacientů s chronickými žaludečními a střevními chorobami. Těžký průjem je rizikovým faktorem pro marasmus, protože během procesu dochází ke ztrátě draslíku, tekutin, elektrolytů a bílkovin.

Podle stupně vývoje může být proteinová energetická podvýživa mírná, střední (střední) a těžká.

Příčiny a příznaky podvýživy proteinové energie

Příznaky PEM se projevují v různé míře a mohou tak či onak ovlivnit funkci kteréhokoli orgánu. Závažnost příznaků závisí na stavu pacienta před nástupem nutričního deficitu a rychlosti, s jakou nutriční deficit postupuje.

Hlavní příčiny podvýživy s proteinovou energií jsou následující:

  • podvýživa matky během těhotenství;
  • nedostatek kojení v prvním roce života se špatnou stravou;
  • vrozené choroby, poruchy enzymových procesů;
  • laktózová intolerance;
  • závažné kožní léze (např. popáleniny);
  • sepse.
  • porušení srdečního rytmu;
  • zpomalení růstu;
  • abnormální hubenost;
  • prudký pokles hmotnosti (ztráta 20% nebo více tělesné hmotnosti);
  • pokles svalové hmoty;
  • anémie;
  • nízká tělesná teplota;
  • vyčerpanost;
  • zvětšená játra;
  • otoky (zejména u kwashiorkor);
  • nízký krevní tlak;
  • vrásčitá a suchá kůže;
  • ascites;
  • nedostatek pigmentace vlasů;
  • průjem;
  • mentální retardace;
  • opožděné fyziologické reflexy u novorozenců (nezvedá hlavu, neobrací se, špatně jí, odmítá bradavky, pláče);
  • zvracení;
  • pomalá srdeční frekvence.

Hluboká fyzická slabost doprovází vážné formy stravovacího šílenství. Vzhledem k tomu, že tělo využívá své vlastní tkáně k zásobování energií, mají děti s nedostatkem bílkovinné energie malou svalovou sílu, hodně zhubnou, zejména v oblasti zad a nad ušima vyboulí kosti. Protože je imunitní systém také oslabený, trpí lidé různými infekcemi..

Absence edému v PEM znamená, že hubnutí je postupné a svědčí o mírné až středně závažné podvýživě.

Obtížné žvýkání, polykání a trávení jídla, bolest, nevolnost a nedostatek chuti k jídlu jsou některé z nejčastějších důvodů, proč mnoho nemocničních pacientů nekonzumuje dostatek živin. Ztráta živin může být urychlena krvácením, průjmem, abnormálně vysokou hladinou cukru v krvi (glukosurie), onemocněním ledvin a dalšími faktory.

U všech infekcí, předchozích operací, léčby maligních nádorů je nutné zvýšit kvalitu jídla, zvýšit jeho obsah kalorií.

Léčba proteinově energetické podvýživy. Prevence nedostatku výživy

Léčba proteinově energetické podvýživy je zaměřena především na zajištění správného příjmu kalorií, obnovení normy minimální hmotnosti podle věku a léčbu doprovodných onemocnění.

První fáze léčby spočívá v nápravě nerovnováhy vody a elektrolytů, léčbě infekcí antibiotiky, které neovlivňují syntézu bílkovin.

Druhá fáze zahrnuje doplnění nedostatku základních živin. Vzhledem k míře oslabení trávicího traktu pacienta je nutné deficit obnovit pomalu. Pro rychlé zotavení je pacientům předvedena fyzioterapie.

Většina dětí s PEM může zhubnout asi 40% své hmotnosti bez významných vedlejších účinků, ale ztráta více než 40% jejich hmotnosti je fatální. Prognóza přežití je horší u pacientů s průjmem, žloutenkou a nízkou hladinou sodíku v krvi. Určitá část pacientů se zcela uzdraví, zatímco jiní mohou mít celoživotní poruchy: neschopnost správně absorbovat živiny, mentální retardace. Pro příznivou nebo nepříznivou prognózu je velmi důležitý věk dítěte, ve kterém začalo trpět podvýživou (čím později, tím lépe).

Strava pacientů by měla obsahovat vitamíny, stopové prvky (zejména zinek), bílkoviny, nasycené kyseliny, vlákninu.

Předcházení nedostatkům ve výživě

Kojení dítěte po dobu nejméně šesti měsíců od narození je považováno za nejlepší způsob prevence podvýživy v raném dětství. Než dáte svému dítěti veganskou nebo vegetariánskou stravu, měli byste se poradit se svým lékařem a určit alternativní zdroje bílkovin a dalších živin..

U dospělých prevence podvýživy spočívá v dodržování vysoce kvalitní stravy, při které se z potravy získává maximum vitamínů a minerálů. Při absenci jakéhokoli vitaminu nebo stopového prvku se doporučuje suplementace.

Na základě materiálů:
Wikimedia Foundation, Inc..
Noah S Scheinfeld, JD, MD, FAAD; Hlavní redaktor: MUDr. Romesh Khardori, PhD, FACP
John E. Morley, MB, BCh.
© 2016 Advameg, Inc..

Nedostatek proteinové energie u dětí

Nedostatek proteinové energie (PEM) je název nedostatečné výživy dítěte, který je charakterizován zastavením nebo zpomalením přírůstku tělesné hmotnosti, poruchou trávicí funkce, metabolismu, oslabením obranyschopnosti těla, opožděným fyzickým a psychomotorickým vývojem.

Příčiny výskytu

Moderní koncept nám umožňuje považovat nedostatek proteinové energie za nespecifickou patofyziologickou reakci rostoucího organismu na dlouhodobé působení škodlivého faktoru.

Faktory, které přispívají k rozvoji podvýživy proteinové energie, lze rozdělit do dvou skupin:

1) zažívací (nedostatečné množství jídla, špatná výživa), toxické (otrava nekvalitním jídlem, hypervitaminóza), psychogenní (syndrom zneužívání dětí, neurotická a / nebo psychogenní anorexie);

2) vrozené vady srdce, zažívacího ústrojí, jiné vrozené vady, dědičné metabolické nemoci, malabsorpční syndrom, dědičné a získané imunodeficience, endokrinní, infekční, nervová, onkologická onemocnění, chronická vnitřní onemocnění, stav po resekci střeva.

V patogenezi podvýživy s proteinovou energií je hlavním článkem nedostatečný příjem nebo zhoršené využití živin ve střevech a jiných tkáních těla dítěte. Nedostatek živin, vysoké napětí bílkovin a energetický metabolismus vedou ke strukturálním poruchám enterocytů, pankreatických buněk, proto bez ohledu na etiologický faktor má dítě s nedostatkem proteinové energie známky syndromu primární nebo sekundární malabsorpce způsobené nedostatkem bílkovin pro syntézu enzymů trávicího systému a transport živin přes hranici střevního kartáčku. V důsledku toho dochází ke ztrátě svalové hmoty, snížení svalové hmoty (tloušťka epidermis, dermis) a katabolické orientaci metabolismu s nedostatkem vitamínů, makro- a mikroelementů.

Klasifikace

Podle etiologie se rozlišuje primární nedostatek proteinové energie, který se vyskytuje při nedostatečné výživě (alimentární marasmus, marasmický kwashiorkor) a sekundární - v důsledku jiných onemocnění. Může existovat kombinace obou důvodů.

Rozlišují se tyto formy proteinově energetické podvýživy: nedostatečná tělesná hmotnost a nadměrně nedostatečná tělesná hmotnost, vychrtlé a velmi vychrtlé dítě.

Podváha a nadváha podle věku se mohou tvořit při nedostatečné výživě nebo v důsledku úbytku hmotnosti během akutního infekčního onemocnění, popálenin jícnu atd. V těchto případech zpravidla délka těla (výška) podle sigma nomogramů odpovídá věku.

Vyčerpání a výrazné plýtvání se zjišťuje z hlediska poměru tělesné hmotnosti k délce (výšce) nebo indexu tělesné hmotnosti pro věk. Tyto poruchy se nejčastěji vyskytují u dětí s dlouhodobě závažným infekčním procesem, chronickými nemocemi, dlouhodobým narušením přiměřeného příjmu živin, jejich trávením a vstřebáváním. Katabolická orientace metabolismu vede nejen ke snížení tělesné hmotnosti, ale také k zpomalení růstu.

Stupně a diagnóza

Přítomnost proteinově energetické podvýživy se zaznamenává na základě hodnocení fyzického vývoje dítěte podle nomogramů odchylek sigma.

Nedostatečná tělesná hmotnost je zaznamenána nomogramy sigma odchylek tělesné hmotnosti podle věku při určování ukazatele v rozmezí -2 až -3 pro konkrétní věk. Při vyšetřování dítěte je pozorován pokles vrstvy podkožního tuku na kmeni. Tloušťka kožního záhybu na břiše je menší než 1 cm Kůže je bledá, dochází k mírnému snížení její pružnosti. Turgor tkáně je poněkud snížen. Dítě je pravidelně rozrušené, zvyšuje se chuť k jídlu, ale během jídla se rychle unaví a nevydrží dlouhou dobu mezi krmením. Je pozorována polyurie. Křivka růstu tělesné hmotnosti je zploštělá. Potravinová tolerance zachována.

Nadměrná podváha se zjistí, když je tělesná hmotnost v určitém věku nižší než -3. Chování dítěte střídá období vzrušení a útlaku, převažují negativní emoce. Snižuje se chuť k jídlu a tolerance k jídlu, občas se objeví nevolnost nebo zvracení. Kůže je bledá, suchá, kvůli snížení její pružnosti se snadno shromažďuje do záhybů, které se pomalu narovnávají. Na stehnech se objevují podélné záhyby. Podkožní tuková vrstva je redukována na trupu, končetinách a zadržována na obličeji. Hmotnost svalů klesá, což vede k jejich hypotenzi, zejména přední břišní stěně. Turgor je snížen. Křivka masového růstu je plochá. Stolička je nestabilní, od průjmu po zácpu. Velikost jater se zvyšuje. Projevují se příznaky metabolických poruch: hypoglykémie, anémie, pokles hladiny celkových lipidů, fosfolipidů, lipoidního fosforu v krevním séru, porušení procesů fosforylace vitamínů a jejich přeměny na formy koenzymu. Existují známky křivice. Infekční choroby jsou častější.

Zvláštním typem nedostatku bílkovin a energie je alimentární marasmus způsobený nedostatkem bílkovin a kalorií v každodenní stravě dítěte předškolního a školního věku. Ta se projevuje nedostatečnou nebo nadměrně nedostatečnou tělesnou hmotností podle věku na nomogramech odchylek sigma tělesné hmotnosti podle věku, anorexií, bledou pokožkou se známkami dermatitidy (šupiny, hyperkeratóza), tenkými tenkými vlasy, hranatým zánětem víček a stomatitidou, spojivkovou xerózou, glositidou, vředy v ústech, pokles svalové hmoty, periferní edém a v závažných případech příznaky poškození vnitřních orgánů (srdce, játra, centrální nervový systém), zvýšená křehkost kapilár.

Vyčerpání se zjišťuje záznamem poměru tělesné hmotnosti k délce (výšce) v rozmezí -2 až -3. Při vyšetření je dítě vychrtlé, převládají negativní emoce, podkožní tuková vrstva chybí na kmeni, končetinách a je zachována na obličeji. Obrysy kloubů a žeber jsou jasně vyznačeny. Kůže je bledá, suchá, kvůli snížení její pružnosti se snadno shromažďuje do záhybů, které se pomalu narovnávají. Turgor je výrazně snížen. Růst je o 1-3 cm menší než věk. Křivka hmotnostního růstu je plochá. Chuť k jídlu a tolerance k jídlu jsou nízké, sekrece žaludeční šťávy, žaludečních a střevních enzymů je snížena 3-4krát ve srovnání s normou. Nevolnost a zvracení se objevují pravidelně. Snižuje se svalová hmota, zaznamenává se svalová hypotonie, známky křivice. Břicho je zvětšené, dochází ke střevní atonii. Velikost jater se zvyšuje. Židle je nestabilní. Metabolické poruchy se zesilují. Termoregulace je nestabilní, děti jsou snadno přehřáté a podchlazené, často vystaveny infekčním chorobám.

Významné plýtvání je zaznamenáno, když je poměr hmotnosti k délce (výšce) nižší než -3 a BMI nižší než -3. Celkový stav je velmi obtížný, dítě je velmi vychrtlé. Vrstva podkožního tuku chybí všude, i na obličeji. Kůže je bledá se šedivým nádechem, suchá, shromážděná v záhybech, nevyrovná se ani na hýždích; na pokožce jsou praskliny, vyrážka z plenky, vředy. Turgor je pomalý, odhaluje se svalová atrofie. Křivka růstu tělesné hmotnosti klesá. Růst zaostává za věkem o více než 4 cm. Tolerance k jídlu je extrémně nízká. Břicho je velké, je zaznamenána intestinální atonie. Zvracení a průjem jsou běžné. Jak se závažnost onemocnění zvyšuje, stolice je řídká, páchnoucí a suchá (tzv. Hladová stolice). Játra se zvětšují. Termoregulace je narušena se sklonem k podchlazení. Jsou pozorovány výraznější známky křivice. Příznaky metabolických poruch se zhoršují. Dítě ztrácí dříve vytvořené dovednosti, nedochází k žádné kognitivní činnosti. Porušení imunologické obrany přispívá k atypickému průběhu akutních zánětlivých onemocnění s vyšší frekvencí komplikací a nepříznivých následků.

Druhem nedostatku bílkovin a energie je kwashiorkor, jehož příčinou je kvalitativně a kvantitativně nedostatečná strava bez živočišných bílkovin a nedostatek kalorií ve stravě tvořené z rostlinných potravin. V tomto stavu lze pozorovat: zpomalení růstu, anorexii; hypoproteinemický edém; pokles svalové hmoty; zpoždění v psychomotorickém vývoji, známky polyhypovitaminózy, řídnutí a lokální depigmentace vlasů, ztmavnutí kůže v místech podráždění, následovaná trvalou depigmentací; nadýmání, někdy ascites; páchnoucí průjem a steatorea. Zřídka se projevuje ekchymóza, oválné červenohnědé oblasti, hepatomegalie.

Laboratorní vyšetření odhalilo: anémii, lymfopenii, zvýšené ESR, hypoglykemii, hypoproteinemii, hypoalbuminemii, aminoacidurii, menší uvolňování oxyprolinu než kreatininu, sníženou proteolytickou aktivitu stolice.

Léčba

Léčba podvýživy bílkovin a energie u dětí je zaměřena na léčbu základního onemocnění a obnovení přiměřené výživy. Pokud je během kojení zjištěna potravinová tolerance, je indikováno časté kojení, a to i v noci. V případě hypogalaktie u matky se snížením denního množství mléka o méně než 20% normy je nutné zahrnout do stravy látky zlepšující (posilující) mateřské mléko obsahující více než 60% hydrolyzátu syrovátkové bílkoviny. Pokud je množství mateřského mléka v denní dávce nižší než 80%, nedochází k pozitivní dynamice opatření zaměřených na zvýšení laktace, nebo pokud je dítě uměle krmeno, mohou být do stravy pro předčasně narozené děti a děti narozené s nízkou a nízkou dávkou zahrnuty umělé náhrady mateřského mléka extrémně nízká porodní hmotnost. Jedná se o vysoce upravené směsi obsahující 2,0-2,4 gramů částečně hydrolyzovaného, ​​hlavně syrovátkového proteinu (50-80%) na 100 ml (který je absorbován s minimálním množstvím pankreatických proteáz), vyváženého v obsahu vitamínů a mikroelementů, obsahující biologicky aktivní sloučeniny a esenciální aminokyseliny s přijatelnými organoleptickými vlastnostmi.

S nízkou potravinovou tolerancí lze použít vysoce přizpůsobené terapeutické poloprvkové směsi založené na úplné hydrolýze syrovátkového proteinu. Ve věku po 1 roce je do stravy zahrnuta izokalorická vysoce přizpůsobená směs, z nichž 1 ml obsahuje 1 kcal, 50% bílkovin je představováno syrovátkovým proteinem, tuky sestávají ze triglyceridů se středním řetězcem. Musíte krmit dítě v malých porcích a pomalu zvyšovat objem jednoho jídla. Pokud dítě vstřebá méně než 50 ml jídla na krmení, zvyšuje se počet krmení ve fázi stanovení tolerance na 10–12 denně.

V případě nevolnosti, zvracení nebo těžkého stavu se ztrátou vědomí lze jídlo podávat orogastrickou nebo nasogastrickou sondou, a to i formou nepřetržité infuze. V takovém případě by měl být objem perorální infuze monitorován po dobu 1 hodiny..

O úspěších tolerance potravin svědčí zvýšení objemu jednoho krmiva, zlepšení chuti k jídlu, stolice, absence hubnutí a začátek jeho růstu. Následně se objem orálního krmení blíží normě.

U podvyživených a velmi podvyživených dětí zahrnuje komplex léčby proteinově energetické podvýživy přípravky pankreatických enzymů, částečnou parenterální výživu. Kritériem pro účinnost terapie je denní přírůstek tělesné hmotnosti 25-30 gramů nebo více. V případě nedostatku železa a anémie z nedostatku folátu jsou předepsány přípravky obsahující železo.

Nedostatek proteinové energie u dětí

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2015

obecná informace

Stručný popis

Název protokolu: Protein - energetický nedostatek u dětí

Protein - nedostatek energie - nedostatečná výživa dítěte, pro kterou je charakteristické zastavení nebo zpomalení přírůstku tělesné hmotnosti, postupné snižování podkožní báze, zhoršené tělesné proporce, nutriční funkce, metabolismus, oslabení specifické, nespecifické obrany a astenizace těla, sklon k rozvoji dalších nemocí, zpoždění fyzický a neuropsychický vývoj [1,2].

Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
E40-E 46. Podvýživa (hypotrofie: prenatální, postnatální).
E40. Kwashiorkor.
E41. Alimentární šílenství.
E42. Marasmic Kwashiorkor.
E43. Těžká proteinově energetická podvýživa, nespecifikovaná.
E44. Proteinová energetická podvýživa, nespecifikovaná, střední až mírná.
E45. Zpoždění vývoje v důsledku podvýživy proteinové energie.
E46. Nespecifikovaná podvýživa protein-energie.

Zkratky použité v protokolu:

PEN - protein - energetická podvýživa
ACTH - adrenokortikotropní hormon
AMK - aminokyselina
AST - aspartátaminotransferáza
ALT - alaninaminotransferáza
Ab na TTG - protilátky proti tkáňové transglutamináze
IBD - zánětlivá onemocnění střev
CMD - vrozená vada
CHD - vrozená srdeční choroba
GERD - gastroezofageální - refluxní choroba
Gastrointestinální trakt - gastrointestinální trakt
BMI - index tělesné hmotnosti
CT - počítačová tomografie
CPK - kreatinfosfokináza
Cvičební terapie - fyzioterapeutická cvičení
CF - cystická fibróza
NS - nervový systém
PP - parenterální výživa
MCT - triglyceridy se středním řetězcem
17-OCS - 17-ketosteroidy
TSH - hormon stimulující štítnou žlázu
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetření
FGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy
ALP - alkalická fosfatáza
CNS - centrální nervový systém
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - echokardiografie

Datum vývoje protokolu: 2015.

Kategorie pacientů: děti.

Uživatelé protokolu: pediatři, praktičtí lékaři, dětští neurologové, gastroenterologové, endokrinologové, chirurgové, onkologové, hematologové, pulmonologové, resuscitátoři.

Posouzení úrovně důkazů o doporučeních.
Stupnice úrovně důkazu:

AVysoce kvalitní metaanalýza, systematické přezkoumání RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci.
VVysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortních nebo případových kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortní nebo případových kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCTs s nízkým (+) rizikem zkreslení, které lze zobecnit na příslušnou populaci.
ZKohorta nebo případová kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+).
Výsledky, které lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo rozšířit na příslušnou populaci.
DPopis série případů nebo nekontrolovaný výzkum nebo znalecký posudek.
GPPNejlepší farmaceutická praxe.

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

Klinická klasifikace [7,11]:

V době výskytu:
· Prenatální;
Postnatální.

Podle etiologie:
· Alimentární;
· Infekční;
· Souvisí s poruchami režimu, stravou;
· Souvisí s prenatálními škodlivými faktory;
Kvůli dědičné patologii a vrozeným vývojovým anomáliím.

Podle závažnosti:
· Stupeň PEM I - deficit tělesné hmotnosti 11–20%;
· Stupeň PEM II - deficit tělesné hmotnosti 21-30%;
Stupeň PEM III - podváha> 30%.

Podle období:
· Počáteční;
· Progrese;
· Stabilizace;
Rekonvalescence.

Podle formy:
· Akutní - projevuje se převládající ztrátou tělesné hmotnosti a jejím deficitem ve vztahu k požadované tělesné hmotnosti pro růst;
Chronické - projevuje se nejen nedostatkem tělesné hmotnosti, ale také výraznou zpomalením růstu.

Některé speciální varianty varianty PEM:
Kwashiorkor, alimentární marasmus, marasmický kwashiorkor;
· Podvýživa u starších dětí;
Nedostatek stopových prvků (měď, zinek, selen).

Klinický obraz

Příznaky, samozřejmě

[1,3,4,9,11,15,16]:

Stížnosti a anamnéza:
Stížnosti: v závislosti na patologii, která vedla k projevům podvýživy: špatný přírůstek hmotnosti a výška, špatná chuť k jídlu, odmítnutí jídla, zvracení, nevolnost, udušení při krmení, nadýmání, řídká stolice, zácpa, velké stolice, bolest břicho, otoky, křeče, kašel, dušnost, prodloužená horečka, úzkost, suchá kůže, vypadávání vlasů, deformace nehtů, slabost.

Anamnéza: určete onemocnění dítěte, které vedlo k známkám PEM.

Tabulka 1 - Hlavní příčiny podvýživy u dětí

příčinymechanismynosologie a podmínky
Nedostatečný příjem potravyporuchy polykání (dysfagie), anorexie, poruchy vědomí, intrakraniální krvácení, chronické srdeční nebo respirační selhání, podvýživa, podvýživa u dospívajícíchneuzavření měkkého a tvrdého patra, nádory ústní dutiny a hltanu, anatomické abnormality gastrointestinálního traktu (gastroezofageální reflux, pylorospazmus, pylorická stenóza), vrozené srdeční choroby, vrozené vady plic, vrozené vady NS, adrenogenitální syndrom, psychogenní anorexie
Trávení a vstřebávání živin (špatné trávení a malabsorpce)poruchy trávení a vstřebávání bílkovin, tuků, sacharidů, mikro-makroživincystická fibróza, celiakie, enteropatická akrodermatitida, alergické enteropatie, poruchy transportu glukózy a galaktózy, stavy imunodeficience, syndrom krátkého střeva, lymfangiektázie, chloridový průjem, vrozené vady tenkého tlustého střeva
Ztráta živin z tělaztráta bílkovin, vitamínů, makro a mikroelementů - gastrointestinálním traktem nebo ledvinamistřevní píštěle, hojný průjem, nezlomné zvracení, Bartterův syndrom, IBD
Metabolické poruchykatabolické stavy, orgánové dysfunkcetěžké trauma, sepse, onkologie, leukémie, selhání jater, ledvin

Klinická kritéria:
· Posouzení fyzického stavu (dodržování věkových standardů pro hmotnost, délku těla atd.) Podle tabulek centil;
· Posouzení somatického a emočního stavu (živost, reakce na životní prostředí, nemocnost atd.);
· Vyhodnocení kůže (bledost, suchost, přítomnost vyrážek atd.);
· Posouzení stavu sliznic (přítomnost na zádi, afty atd.);
· Hodnocení tkáňového turgoru;

Správná (ideální) tělesná hmotnost u dětí se stanoví pomocí tabulek percentilního nebo percentilového rozložení tělesné hmotnosti v závislosti na výšce a věku a pohlaví dítěte [14]. Při studiu antropometrických ukazatelů u dětí se hodnotí obvod hlavy, hrudníku, břicha, ramene, stehna, stejně jako tloušťka kůže a tukové záhyby ve standardních bodech. U malých dětí je velký význam přikládán indikátorům obvodu hlavy, počtu zubů a velikosti fontanel..

Tabulka 2 - Klasifikace podvýživy protein-energie u malých dětí (podle Waterlow J.C., 1992)

Tvar (stupeň)akutní PENchronický PEM
poměr tělesné hmotnosti k požadované tělesné hmotnosti podle výšky,%poměr výšky k náležité výšce podle věku,%
0> 90> 95
Já (světlo)81–9090–95
II (střední)70-8085–89
III (těžký)

Výpočet BMI pro malé děti není příliš informativní a lze jej použít pouze u dětí starších 12 let (tabulka 3).

Tabulka 3 - Hodnocení výživového stavu u dětí starších 12 let podle indexu tělesné hmotnosti (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Typ poruchy příjmu potravyNapájeníIndex tělesné hmotnosti
Obezita27,5-29,9
II30-40
III> 40
Zvýšená výživa23.0-27.4
Norma19,5-22,9
Snížená výživa18.5-19.4
Ben17-18.4
II15-16,9
III

S stupněm PEM I - pokles břicha;
Se stupněm PEM II - pokles břicha, končetin;
S PEM stupně III - absence na obličeji, břiše, trupu a končetinách.

Fyzikální a laboratorní vyšetření: opožděný fyzický a neuropsychický vývoj.

PEM 1 stupeň - není vždy diagnostikován, protože obecný stav dítěte trpí jen málo. Příznaky: mírný motorický neklid, snížený pohyb střev, mírná bledost kůže, řídnutí podkožního tuku v trupu a / nebo břiše. V oblasti pupku dosahuje podkožní tuková vrstva 0,8 - 1,0 cm, tělesná hmotnost je snížena o 10–20% požadované hodnoty. BMI - 17 - 18.4. Index tuku Chulitskaya dosahuje 10-15 (obvykle 20-25). Psychomotorický vývoj odpovídá věku, imunologická reaktivita a tolerance jídla se nezmění. V proteinovém spektru krve - hypoalbuminemie. Příznaky křivice, anémie z nedostatku.

Stupeň PEM II - charakterizovaný výraznými změnami ve všech orgánech a systémech. Snížená chuť k jídlu, opakované zvracení, poruchy spánku. V psychomotorickém vývoji dochází ke zpoždění: dítě nedrží dobře hlavu, nesedí, nestojí na nohou, nechodí. Poruchy termoregulace se projevují výraznými výkyvy tělesné teploty po celý den. Prudké ztenčení podkožního tuku na břiše, trupu a končetinách. Kožní řasa v pupku je 0,4–0,5 cm, index Chulitskaya klesá na 10,0. Zaostává v hmotnosti o 20–30%, v délce těla o 2–4 cm. BMI - 15–16,9. Špatná hmotnostní křivka. Kůže je bledá, světle šedá, suchá a lze pozorovat její olupování (známky polyhypovitaminózy). Snížená pružnost, turgor tkáně a svalový tonus. Vlasy jsou matné, lámavé. Snížená tolerance potravin. Povaha stolice se mění - stolice je nestabilní, střídá se zácpa a průjem. Ve stolici lze nalézt škrob, neutrální tuk, hlen, svalová vlákna a porušení střevní flóry. Moč voní jako amoniak. Souběžná somatická patologie (zápal plic, zánět středního ucha, pyelonefritida), stav nedostatku.

Stupeň PEM III - anorexie, obecná letargie, snížený zájem o životní prostředí, nedostatek aktivních pohybů. Tvář trpí, senilní, tváře, potopené atrofií Bishových hrudek, v terminálním období - lhostejnost. Termoregulace je vážně narušena, dítě rychle ochlazuje. Záhyb kůže na úrovni pupku až 0,2 cm (prakticky zmizí). Chulitskayaův index tuku je negativní. Zpomalení tělesné hmotnosti nad 30%, zpoždění v délce těla je více než 4 cm, zpomalení psychomotorického vývoje. BMI -

Diagnostika

Diagnostické testy:

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
· Obecný rozbor krve;
· Obecná analýza moči;
· Koprogram;
· Biochemický krevní test: celkový protein, celkový bilirubin a jeho frakce, ALT, AST, glukóza;
Vážení a měření délky těla dítěte

Další diagnostické testy prováděné na ambulantní úrovni:
· Biochemický krevní test: alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytů (draslík, sodík, hořčík, fosfor, vápník), močovina, transferin, kreatinin;
• výkaly na vejce červů a parazitů;
· Ultrazvuk břišních orgánů, ledvin;
EKG;
EchoCG;
· Rentgenové vyšetření hrudních orgánů;
· Konzultace odborníků (gastroenterolog, neurolog, onkolog, endokrinolog, genetik, chirurg, maxilofaciální chirurg, kardiochirurg, hematolog, výživový poradce, specialista na infekční choroby, psycholog, psychiatr);
· Provedení testu na celiakii - AT na TTG testem „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutin s výběrem kolonií;
· Analýza citlivosti mikrobů na antibiotika;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytů, CD4 + T-lymfocytů, granulocytů, aktivita komplementu);
· Hormony štítné žlázy (TSH, T3, T4), nadledviny (kortizol, ACTH, 17-KS);
· EGD s biopsií;

Minimální seznam vyšetření, která musí být provedena při odvolání na plánovanou hospitalizaci: podle vnitřních předpisů nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu pořadí autorizovaného orgánu v oblasti zdraví.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice (s plánovanou hospitalizací):
· Obecný krevní test (1krát za 10 dní);
Obecná analýza moči (1krát za 10 dní);
Biochemický krevní test: celkový protein, proteinové frakce, celkový bilirubin a jeho frakce, ALT, AST, glukóza, alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytů (draslík, sodík, hořčík, fosfor, vápník, chlor), močovina, transferin, kreatinin, cholesterol;
· Koprogram;
EKG;
EchoCG;
· Ultrazvuk břišních orgánů, ledvin, nadledvin;
· Kontrola a analýza skutečné výživy - denně;

Další diagnostická vyšetření prováděná na stacionární úrovni:
· Stanovení chloridů potu;
· Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze (AT na TTG) testem „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutin s výběrem kolonií;
· Analýza citlivosti mikrobů na antibiotika;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytů, CD4 + T-lymfocytů, granulocytů, aktivita komplementu, imunoglobuliny A, M, G);
· Hormony štítné žlázy (TSH, T3, T4), nadledviny (kortizol, ACTH, 17 ACS), CPK;
· EGD s biopsií;
· Histologické vyšetření sliznice jejuna;
CT (hlavy, hrudníku, břicha, pánevních orgánů);
· Denní vylučování solí;
· Genetický výzkum (podle jmen genetika);
· Rentgenové vyšetření orgánů hrudníku a břišní dutiny buňky;
Konzultace odborníků: pulmonolog, gastroenterolog, imunolog,
onkolog, neurolog, hematolog, endokrinolog, lékařský psycholog, psychiatr, chirurg, srdeční chirurg, specialista na infekční nemoci, genetik, výživový poradce, specialista na resuscitaci.

Instrumentální výzkum:
EKG - pro screeningovou diagnostiku;
· EchoCG - pro diagnostické účely k identifikaci morfologických a funkčních změn v srdci;
Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny, ledviny - pro screening - diagnostika.
Fibroesophagogastroduodenoscopy s biopsií tenkého střeva se provádí pro diagnostické účely u dětí s malabsorpčním syndromem.
Fibroesophagogastroduodenoscopy se provádí pro diagnostické účely u dětí s regurgitací nebo zvracením.
RTG vyšetření jícnu, žaludku, žlučových cest, střev, plic - k vyloučení vrozených vad.
CT hlavy, orgánů hrudníku, břišní dutiny, malé pánve - k vyloučení patologického procesu.

Indikace pro konzultaci s úzkými specialisty:
Konzultace úzkých specialistů - doprovodná somatická onemocnění a / nebo patologické stavy.
Konzultace s pneumologem - častá pneumonie, obstrukční syndrom, bronchospazmus, porucha funkce dýchání podle spirometrických údajů.
Konzultace s gastroenterologem - časté řídké stolice, steatorea, nadýmání, špatný přírůstek hmotnosti a výška, krev ve stolici, časté zvracení, snížená tolerance potravy.
Konzultace s imunologem - vyloučení primární imunodeficience, vymazání, atypický průběh infekčních procesů.
Konzultace onkologa - vyloučit a léčit onkologický proces.
Konzultace s neurologem - poruchy vědomí, dysfagie (poruchy polykání, časté udušení), agresivita, poruchy spánku, mentální retardace ve vývoji, snížená inteligence, konvulzivní syndrom, ztráta svalové hmoty, ochrnutí, úzkost.
Konzultace s hematologem - k vyloučení krevních chorob, anemií z nedostatku.
Konzultace s lékařským psychologem - neurogenní anorexie, kognitivní poruchy, poruchy stravovacího chování.
Psychiatrická konzultace - psychogenní anorexie, apatie, kognitivní poruchy, agresivní chování.
Konzultace s chirurgem - řešení problému chirurgického zákroku na GERD, pylorospazmus, stenózu pyloru, chalasie jícnu, achalázie jícnu, Leddův syndrom, vrozené vady tenkého a tlustého střeva.
Konzultace s kardiochirurgem - řešení otázky chirurgické léčby srdečních a cévních vad.
Konzultace maxilofaciálního chirurga - řešení problému chirurgické léčby malformací horní čelisti a patra.
Konzultace odborníka na výživu - výběr výživy, výpočet a korekce výživy.
Konzultace s resuscitátorem - posouzení závažnosti stavu, výpočet a korekce parenterální výživy.
Konzultace s odborníkem na infekční choroby - v případě známek infekčního nebo parazitárního onemocnění.
Konzultace genetiků - k vyloučení genetických syndromů.
Konzultace endokrinologa - k vyloučení a léčbě endokrinní patologie vedoucí k PEM.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní výzkum:

· Stanovení chloridů v potu - v případě podezření na cystickou fibrózu;
· Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze (AT na TTG) testem „Biocard celiac“ - v případě malabsorpce vyloučit celiakii;
· Výsev biologických tekutin s výběrem kolonií - s prodlouženým infekčním procesem;
· Analýza citlivosti mikrobů na antibiotika - pro výběr racionální antimikrobiální terapie;
· Koagulogram - pro diagnostiku systému hemostázy;
· Imunogram (celkový počet lymfocytů, CD4 + T-lymfocytů, granulocytů, aktivita komplementu, imunoglobuliny A, M, G) - k vyloučení stavu imunodeficience;
· Hormony štítné žlázy (TSH, T3, T4), nadledviny (kortizol, ACTH, 17 ACS), CPK - k vyloučení patologie štítné žlázy, nadledvin;
denní vylučování solí - pro diagnostiku metabolických poruch.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza [8-10,11,15,16,17]:
Při vyšetřování a vyšetřování dítěte s PEM je určena příčina vedoucí k PEM a je vyloučena konkurenční patologie.

V tomto ohledu je nutné rozlišovat následující nemoci:
· infekční choroby;
· Chronická onemocnění bronchopulmonálního systému;
· Dědičné a vrozené enzymopatie;
· Endokrinní choroby;
· Organická onemocnění centrálního nervového systému;
· Chirurgická onemocnění;
· Genetická onemocnění;
· Nemoci s malabsorpčním syndromem;
Onkologická patologie.

Léčba

Cíle léčby [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· Odstranění faktorů vedoucích k PEM;
· Stabilizace stavu dítěte;
· Optimalizovaná dietní terapie;
· Substituční terapie (enzymy, vitamíny, stopové prvky);
· Obnova sníženého imunitního stavu;
· Léčba doprovodných onemocnění a komplikací;
· Organizace optimálního režimu, péče, masáže, cvičební terapie;

Taktika léčby [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Ambulantní léčba je indikována u dětí s PEM 1. stupně bez závažných doprovodných onemocnění a komplikací;
· Dětem se stupněm PEM II - III, v závislosti na závažnosti stavu, je předvedeno ústavní vyšetření a léčba;
· V léčbě dětí s PEM stupně III, se známkami selhání více orgánů, za účelem korekce probíhající infuzní terapie a parenterální výživy, hospitalizace na jednotce intenzivní péče;
· Léčba PEM u starších dětí zahrnuje stejné obecné zásady jako při léčbě PEM u malých dětí. U dětí školního věku je dietní terapie používaná pro PEM u dospělých přijatelná, ale s přihlédnutím k věkem souvisejícím potřebám živin, přísad, kalorií a individuálním vlastnostem nemocného dítěte.

Neléková léčba:
· Optimální režim spánku podle věku, pobyt v pravidelně větrané, světlé místnosti, mokré čištění dvakrát denně. Teplota vzduchu musí být udržována v místnosti (oddělení) v rozmezí 25-26 ° С..
Dietní terapie: směsi založené na hluboké hydrolýze mléčných bílkovin, s MCT, vysoce kalorické bez laktózy (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; pro děti starší jednoho roku: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien elemental, Fresubin Energia, Diben, Reconvan „Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Směsi pro předčasně narozené děti založené na částečné hydrolýze bílkovin, s MCT, vysokým obsahem kalorií: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Zvláštní péče;

Léčba drogami [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Základní léky (tabulka 8):
Enzymové přípravky jsou léky, které pomáhají zlepšit trávicí proces a do jejich složení zahrnují trávicí enzymy (enzymy). Nejoptimálnější mikroskopické a mikroenkapsulované formy pankreatinu. Enzymové přípravky jsou dlouhodobě předepisovány v dávce 1 000 U / kg denně v hlavních jídlech.
Vitamíny rozpustné v tucích, rozpustné ve vodě - pro korekci stavů nedostatku (kyselina askorbová, vitamíny B, vitamin A, E, D, K), pro parenterální podání - Addamel, Vitalipid.
Antibiotika - různé skupiny antibiotik se používají k prevenci a léčbě infekcí.
Probiotika jsou živé mikroorganismy, které jsou normální flórou střevního traktu člověka. S PEM mají děti dysbiotické procesy. Předepsané probiotické přípravky - bakterie obsahující lakto a bifido (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Železné přípravky - používají se pro PEM k úpravě nedostatku železa (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Léky, které kompenzují nedostatek hormonů štítné žlázy, se doporučují pro hypotyreoidální stavy různé etiologie.
Glukokortikoidy mají výrazný protizánětlivý, antialergický, protišokový a toxický účinek.
Imunologické léky používané k substituční a imunomodulační terapii. Snižuje riziko vzniku infekcí u primární a sekundární imunodeficience, zatímco protilátky mají všechny vlastnosti, které jsou charakteristické pro zdravého člověka, používají se jako náhradní léčba u dětí - Octagam10%.
Léky nahrazující plazmu jsou určeny k nápravě výrazných poruch metabolismu bílkovin (hypoproteinémie), obnovení koloidního-onkotického tlaku, zhoršené hemodynamiky - roztok albuminu 5%, 10%, 20%).
Roztoky aminokyselin jsou speciální výživové roztoky pro parenterální výživu dětí, pro pacienty s akutním a chronickým selháním ledvin, pacienty s různými onemocněními jater a pro léčbu jaterní encefalopatie. Infuzní roztoky sestávající z elektrolytů a aminokyselin, které jsou metabolickými analogy nebo fyziologickými látkami pro tvorbu bílkovin. Vyváženo obsahem esenciálních a neesenciálních aminokyselin - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Tukové emulze - použití tukových emulzí poskytuje tělu polynenasycené mastné kyseliny, pomáhá chránit žilní stěnu před podrážděním hyperosmolárními roztoky. Zdroj energie, který obsahuje snadno použitelnou lipidovou složku (triglyceridy se středním řetězcem) - dodávající tělu esenciální mastné kyseliny jako součást parenterální výživy - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Roztok glukózy - glukóza se účastní různých metabolických procesů v těle, 5%, 10%, 20%.
Kombinované přípravky - zahrnují kombinované zásobníky pro parenterální podání: dvousložkový "dva v jednom" (roztok AMK a roztok glukózy), třísložkový "tři v jednom" (roztok AMK, roztok glukózy a tuková emulze), také (roztok AMK, roztok glukózy, tuk emulze se zahrnutím omega 3 mastných kyselin) - Oliklinomel, SmofKabiven centrální, SMOF Kabiven periferní.

Ambulantní léčba drogami [9-13,17]:
U stupňů PEM 1 - II se tradiční dietní terapie provádí s postupnou změnou stravy s uvolněním:
· Fáze adaptivní, opatrné a tolerantní výživy;
· Stupeň reparační (střední) výživy;
Fáze optimální nebo vylepšené výživy.
Během období určování potravinové tolerance je dítě přizpůsobeno požadovanému objemu a provádí se korekce metabolismu vody a minerálů a bílkovin. V období reparace se provádí korekce metabolismu bílkovin, tuků a sacharidů a v období zvýšené výživy se zvyšuje energetická zátěž.
U PEM se během počátečních období léčby objem sníží a frekvence krmení se zvýší. Požadovaný denní objem jídla pro dítě s hypotrofií je 200 ml / kg nebo 1/5 jeho skutečné tělesné hmotnosti. Objem tekutiny je omezen na 130 ml / kg denně a v případě silného edému - až 100 ml / kg denně.
U PEM stupně I trvá adaptační období obvykle 2–3 dny. První den jsou předepsány 2/3 požadovaného denního množství jídla. Během období vyjasnění tolerance potravin se jeho objem postupně zvyšuje. Po dosažení požadovaného denního množství jídla je předepsána posílená výživa. V tomto případě se množství bílkovin, tuků a sacharidů počítá z požadované tělesné hmotnosti (řekněme výpočet množství tuku na průměrnou tělesnou hmotnost mezi skutečnou a požadovanou).

Tabulka 4 - Dietní léčba PEM stupně 1

počet krmeníobsah kalorií, kcal / kg / denbílkoviny, g kg dentuky, g kg densacharidy g kg den
podle věku
n = 5-6 (10)
výpočty podle věku a příslušné hmotnosti

Přiměřená tělesná hmotnost = porodní hmotnost + součet jejích normálních přírůstků za celé období života0-3 měsíce 1152.26.5134-6 měsíců 1152.66.0137-12 měsíců 1102.95.513

Při II. Stupni PEM v první den je předepsána 1 / 2-2 / 3 požadovaného denního příjmu potravy. Chybějící množství potravy se doplňuje požitím rehydratačních roztoků. Adaptační období končí, když je dosaženo požadovaného denního množství jídla.

Tabulka 5 - Výpočet výživy pro stupeň PEM II během adaptačního období

doba trvánípočet krmeníkalorická hodnota kcal / kg / denbílkoviny g / kg / dentuk g / kg / densacharidy g / kg / den
2-5 dnín + 1, n + 2výpočty podle věku a skutečné tělesné hmotnosti

Při normální toleranci začíná období reparace, kdy se množství výživy postupně (do 5–7 dnů) zvyšuje, zatímco se provádí výpočet živin pro požadovanou tělesnou hmotnost. Nejprve se zvýší obsah sacharidů a bílkovin ve stravě, poté tuk. To je možné díky zavedení doplňkových potravin: bezmléčné obiloviny, maso, zeleninové pyré.

Tabulka 6 - Výpočet výživy pro stupeň PEM II během období opravy

doba trvánípočet krmeníkalorická hodnota kcal / kg / denbílkoviny g / kg / densacharidy g / kg / dentuk g / kg / den
1-4 týdnyn + 1, n + 2,
pak
n = 5-6 (8)
výpočty podle věku a vhodné tělesné hmotnostipodle skutečné hmotnosti
výpočty podle věku a vhodné tělesné hmotnosti

Během období zvýšené výživy se obsah bílkovin a sacharidů postupně zvyšuje, jejich množství začíná počítat s požadovanou hmotou, množstvím tuku - s průměrnou hmotností mezi skutečnou a požadovanou. Energetická a bílkovinová zátěž na skutečné tělesné hmotnosti zároveň převyšuje zátěž zdravých dětí. To je spojeno s významným zvýšením spotřeby energie u dětí v období rekonvalescence s PEM.

Tabulka 7- Výpočet výživy pro stupeň PEM II během období zvýšené výživy

doba trvánípočet krmeníkalorická hodnota kcal / kg / denbílkoviny g / kg / dentuk g / kg / densacharidy g / kg / den
6-8 týdnůpodle věku
n = 5-6 (7)
výpočty podle věku a vhodné tělesné hmotnosti
130-1455.06.514-16

V budoucnu se strava dítěte přiblíží běžným parametrům rozšířením sortimentu produktů, zvýšením denního příjmu potravy a snížením počtu krmení. Období zvýšené výživy, během kterého dítě dostává vysoce kalorickou dietu (130-145 kcal / kg / den) v kombinaci s léky, které zlepšují trávení a vstřebávání potravy. Množství krmení by mělo být postupně zvyšováno pod přísnou kontrolou stavu dítěte (puls a dechová frekvence). S dobrou tolerancí ve fázi zvýšené výživy poskytují vysoce kalorickou výživu (150 kcal / kg denně) se zvýšeným obsahem živin, avšak množství bílkovin nepřesahuje 5 g / kg denně, tuky - 6,5 g / kg denně, sacharidy - 14-16 g / kg denně. Průměrná doba trvání fáze vylepšeného krmení je 1,5–2 měsíce.
K nápravě nedostatku mikroživin charakteristického pro jakoukoli formu PEM se používají dávkové formy vitamínů a mikroelementů. To vyžaduje mimořádně vyvážený přístup. Přes poměrně vysoký výskyt anémie u PEM se doplňky železa v raných fázích ošetřování nepoužívají. Korekce sideropenie se provádí až po stabilizaci stavu, při absenci známek infekčního procesu, po obnovení základních funkcí gastrointestinálního traktu, chuti k jídlu a trvalého přírůstku hmotnosti, tj. Ne dříve než 2 týdny po zahájení léčby. Jinak může tato terapie významně zvýšit závažnost stavu a zhoršit prognózu v případě infekce..
K nápravě nedostatků mikroživin je nutné zajistit příjem železa v dávce 3 mg / kg denně, zinku 2 mg / kg denně, mědi - 0,3 mg / kg denně, kyseliny listové (první den - 5 mg a poté - 1 mg / den), následované jmenováním multivitaminových přípravků s přihlédnutím k individuální toleranci.

Tabulka 8 - Základní léky:

názevTerapeutický rozsahPrůběh léčby
Směs „Nutrilon Pepti Gastro“, „Alfare“, „Nutrilak Peptidi TCS“, směsi pro předčasně narozené děti, směsi pro děti starší než 1 rok „Nutrien Elemental“, „Nutrien Immun“ (UD - A)výpočet v závislosti na adaptačním obdobíindividuální korekce, 2 - 3 měsíce

v závislosti na klinických projevech, pro CF - po celý život (viz protokol léčby CF)
dlouhodobě, minimálně 6 měsíců

dlouhodobě, 3-6 měsíců


délka kurzu 2-3 měsíce

doba trvání 1 měsíc


trvání 2 měsíce

trvání 2 měsíce


doba trvání 1 měsícPankreatin (UD - B)1 000 U / kg lipázy denně, s MV 6000-10 000 U / kg / den lipázyColekalciferol (UD - B)500-3000 U / den, 1-4 kapky 1krát denněSíran železitý (UD - A)4 mg / kg 3 r / d, orálněRetinoldenní potřeba vitaminu A pro děti: do 1 roku - 1650 IU (0,5 mg), od 1 roku do 6 let - 3300 IU (1 mg), od 7 let a starší - 5000 IU (1,5 mg) ).Tokoferol (UD - A)pro děti starší 10 let je denní dávka vitaminu 8-10 mg, pro děti do 3 let je denní dávka od 3 do 6 mg, do 10 let - ne více než 7 mg.Kyselina listová (UD - A)udržovací dávka pro novorozence - 0,1 mg / den; pro děti do 4 let - 0,3 mg / den; pro děti starší 4 let a dospělé - 0,4 mg / den. V případě hypo- a avitaminózy (v závislosti na závažnosti nedostatku vitamínů): Umění 12 let - až 5 mg / den; děti - v menších dávkách v závislosti na věkuSíran zinečnatý (UD - B)
2-5 mg / denPřípravky obsahující protiprůjmové mikroorganismy (Lactobacillus, Bifidobacterium, spory Bacillus clausii) (UD - C)ve věkovém dávkování

Lékařská péče poskytovaná na lůžkové úrovni [1,9-15, 18,19,20,23]:
v závislosti na příčině vedoucí k PEM. S PEM II - III stupně, komplexní nutriční podpora s enterální a parenterální výživou.
Oprávněným typem enterální výživy u těžkých forem PEM je dlouhodobé krmení enterální sondou, které spočívá v nepřetržitém pomalém příjmu živin do gastrointestinálního traktu (žaludek, dvanácterník, jejunum - kapání, optimálně - pomocí infuzní pumpy).

Tabulka 9 - Výpočet výživy pro stupeň PEM III během adaptačního období

výpočty podle věku a skutečné tělesné hmotnosti
doba trvánípočet krmeníkalorická hodnota kcal / kg / denbílkoviny g / kg / dentuk g / kg / densacharidy g / kg / den
10-14 dní1–2 dny n = 10,
3-5 dní n = 7,
6-7 den
více než 7 dní
n = 5-6
1201-2
doba trvánípočet krmeníkalorická hodnota kcal / kg / denbílkoviny g / kg / densacharidy g / kg / dentuk g / kg / den
2-4 týdnypodle věku
n = 5-6 (8)
výpočty podle věku a vhodné tělesné hmotnostipodle skutečné hmotnosti
výpočty podle věku a vhodné tělesné hmotnosti

Do stravy dítěte se postupně zavádějí vysoce kalorické doplňkové potraviny, je možné zavést upravené fermentované mléčné směsi.
Při dobré toleranci předepsané stravy ve fázi zvýšené výživy se obsah kalorií zvyšuje na 130-145 kcal / kg / den pro požadovanou tělesnou hmotnost, se zvýšeným obsahem živin, ale ne více: bílkoviny - 5 g / kg / den, tuky - 6,5 g / kg / den, sacharidy - 14-16 g / kg / den. Průměrná doba trvání fáze zvýšené výživy je 1,5–2 měsíce (viz tabulka 7).

Tabulka 11 - Ukazatele přiměřenosti dietní terapie

přibývání na váze
optimální, g kg denprůměr, g kg dennízká, g kg den
> 105-10

HOSPODATerapeutický rozsahPrůběh léčby
Oprava porušení metabolismu bílkovin:
1) Přítomnost hypoproteinemického edému, obnovení onkotického tlaku
Roztok albuminu 10%3-10 ml / kg / den IV, kapánídokud není dosaženo účinku pod kontrolou proteinogramu, hemodynamických parametrů
2) Parenterální výživa
Roztoky aminokyselin2-5 let - 15 ml / kg / den, 6-14 let - 10 ml / kg / den IV, kapánídokud není dosaženo účinku, pod kontrolou vodní rovnováhy a hladin elektrolytů v séru
Tukové emulze0,5 - 2,0 g / kg / den,
i / v, kapání
dokud není dosaženo účinku pod kontrolou koncentrace triglyceridů v plazmě
Korekce metabolických procesů se provádí na pozadí obnovené hladiny bílkovin v krvi:
Orotát draselný10-20 mg / kg / den ústy3-4 týdny
Levokarnitin> 12 let 2-3 g / den
6-12 let - 75 mg / kg / den, 2-6 let - 100 mg / kg / den, do 2 let - 150 mg / kg / den ústy
3-4 týdny
Korekce poruch vody a elektrolytů: doporučuje se kombinovaná léčba (poměr roztoků je určen typem dehydratace)
0,9% roztok chloridu sodného20 - 100 ml / kg / den (v závislosti na věku a celkové tělesné hmotnosti) IV, kapáníDokud není dosaženo účinku, pod kontrolou vodní bilance a hladin elektrolytů v séru.

Roztoky glukózy 5%, 10%rychlost podávání by neměla překročit 0,75 g / kg / h i.v., kapání4% roztok chloridu draselného, ​​7,5% zředěný 10% roztokem glukózy + inzulín v závislosti na objemu roztoku glukózydávka je určena nedostatkem draslíku v krvi, i.v., kapánímOprava nedostatků mikroživin: je možná kombinace lékůKombinované přípravky obsahující vápníkpodle věkové dávky3-4 týdnyKombinované hořčíkové přípravkyOprava hypovitaminózy: je možná kombinace lékůPyridoxin (B1)0,02-0,05 g / den i.m.7-10 dníThiamin (B6)12,5 mg / den IMKyanokobalamin (B12)30-100 mcg / den s / cKyselina askorbová 5%1–2 ml denně IMRetinolděti starší 7 let 5000 ME uvnitřdo 2-3 týdnůKřivice: (viz protokol léčby křivice)Anémie z nedostatku železa: (viz protokol léčby IDA u dětí)Oprava zhoršeného trávení:Mikrokapsulární pankreatické enzymy1000-2000 U / kg / den, uvnitř7-21 dníKorekce dysbiotických poruch:Probiotika obsahující bifidobakterie, laktobacilypodle věkové dávkyběhem 2-4 týdnů

Pro úplnou parenterální výživu by dávka aminokyselin měla být 2–2,5 g / kg, tuk - 2–4 g / kg, glukóza - 12–15 g / kg. Současně bude dodávka energie 80–110 kcal / kg. K indikovaným dávkám je nutné postupovat postupně, zvyšovat počet injekčně podávaných léků v souladu s jejich tolerancí při dodržení nezbytného poměru mezi plastovými a energetickými substráty (viz algoritmus pro vypracování programů pro PP).
Přibližná denní potřeba energie je od 2 týdnů do 1 roku - 110-120 kcal / kg.
Parenterální výživa se provádí hlavně intravenózně. Prostřednictvím centrálních žil se provádí v případech, kdy se má PP provádět déle než 1 týden a když jsou periferní žíly špatně vyjádřeny. Zvláště je ukázáno použití centrální žilní cesty u pacientů, kteří potřebují spolu s PP další opatření intenzivní péče. Aby se vyloučila flebitida a tromboflebitida, koncentrované roztoky glukózy (> 5%) se infundují pouze do centrálních žil. Pokud PN netrvá déle než 1 týden, exprimují se periferní žíly a použijí se izotonické roztoky, upřednostňuje se periferní cesta infuze léčiva. Důležitým faktorem při asimilaci dusíkatých kalorických zdrojů PP je současné použití (prostřednictvím dvou paralelních kapátek) směsí aminokyselin a tukových emulzí (nebo roztoků glukózy). Jinak mohou být aminokyseliny spotřebovány také pro energetické účely. Nemíchejte mastné emulze s roztoky elektrolytů a léky (kvůli nebezpečí slepení mastných částic). Vzhledem k výskytu nežádoucích účinků v důsledku transfuze tukových emulzí (zimnice, horečka, bolesti na hrudi, bolesti dolní části zad, nevolnost, zvracení atd.) Je třeba postup provádět ve dne a za přítomnosti zdravotnického personálu. V některých případech s individuální intolerancí k léku začíná jeho infuze pod krytím intramuskulárního podání antihistaminika (suprastin, difenhydramin). Do 5 lze přidat elektrolyt, složky stopových prvků a kyselinu askorbovou; deset; 20% roztoky glukózy. Vitaminy skupiny B se podávají odděleně, intramuskulárně.

Parenterální výživa centrálními žilami se provádí po předběžné katetrizaci jedné z žil velkého kalibru, častěji krční.

Všechny léky by měly být podávány v minimální dávce (do 22-24 hodin), což zajišťuje maximální absorpci podávaných látek a významně snižuje možnost komplikací. Proteinové přípravky mohou být smíchány s koncentrovanými roztoky glukózy, elektrolytů, vitamínů, mikroelementů. Míchání těchto látek v jedné nádrži s tukovými emulzemi není povoleno.

Celkový objem kapalinyObjem roztoku aminokyseliny
40-60 ml / kg0,6 g / kg
65-80 ml / kg1,0 g / kg
85-100 ml / kg1,5 g / kg
105-120 ml / kg2,0 g / kg
125-150 ml / kg2,0-2,5 g / kg

Stanovení objemu tukové emulze.
Na začátku aplikace je jeho dávka 0,5 g / kg, poté stoupne na 2,0 g / kg.

Stanovení objemu roztoku glukózy.
Denní dávka glukózy (s výjimkou novorozenců) by neměla překročit 6-7 g / kg, ale aby byla zajištěna dostatečná účinnost sacharidů, její dávka by neměla být nižší než 2-3 g / kg denně. Rychlost využití glukózy v normálním stavu je 3 g / kg / h a v patologii se může snížit na 1,8-2 g / kg / h. Tyto hodnoty určují rychlost podávání glukózy - ne více než 0,5 g / kg / h. Pro zvýšení využití glukózy je indikováno použití inzulínu v dávce 1 U na 4-5 gramů sušiny glukózy v případech, kdy hladina cukru v krvi stoupne na 10 mmol / l.
První den PN je předepsán 10% roztok glukózy, druhý - 15%, od třetího dne - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).
Kontrola a případně oprava vztahu mezi plastovými a energetickými substráty. V případě nedostatečného přísunu energie ve smyslu 1 g aminokyselin je třeba zvýšit dávku glukózy a / nebo tuku nebo snížit dávku aminokyselin.
Rozdělte přijatý objem infuzních léků na základě skutečnosti, že se tuková emulze nemísí s jinými léky a je injektována buď neustále po celý den přes tričko, nebo jako součást obecného infuzního programu ve dvou nebo třech dávkách rychlostí nepřesahující 5-7 ml / hodina. Roztoky aminokyselin se smísí s roztoky glukózy a elektrolytů. Rychlost jejich podávání se počítá tak, aby celková doba infuze byla 24 hodin denně..
Při provádění částečného PP se výpočet provádí podle výše uvedeného algoritmu, ale s přihlédnutím k množství jídla, jeho energetické hodnotě a obsahu bílkovin v mléce.

Drogová léčba poskytovaná ve fázi pohotovostní ambulance [17,18,20,24,25]: v závislosti na příčině vedoucí k PEM.
· Oprava hypoglykémie;

Tabulka 14 - Prevence / léčba hypoglykemie při podvýživě proteinové energie

Stav dítětePrvní fáze léčbyNásledná léčba
Pokud není narušeno vědomí, ale hladina glukózy v séru je nižší než 3 mmol / lZobrazena je bolusová injekce 50 ml 10% roztoku glukózy nebo sacharózy (1 lžička cukru na 3,5 lžíce vody) ústy nebo nasogastrickou sondouPotom jsou tyto děti často krmeny - každých 30 minut po dobu 2 hodin v množství 25% objemu běžného jednorázového krmení, následované přechodem na krmení každé 2 hodiny bez noční přestávky
Pokud je dítě v bezvědomí, letargické nebo má hypoglykemické záchvatyJe nutné intravenózně zadat 10% roztok glukózy rychlostí 5 ml / kg.Poté se glykémie upraví zavedením roztoku glukózy (50 ml 10% roztoku) nebo sacharózy nasogastrickou sondou a přepnutím na časté krmení každých 30 minut po dobu 2 hodin a poté každé 2 hodiny bez noční přestávky.

U všech dětí se sníženou hladinou glukózy v séru je prokázána antibakteriální léčba širokospektrými léky..
· Korekce hyper / hypotermie;

Tabulka 15 - Prevence / léčba podchlazení při podvýživě proteinové energie (Koletsko B., 2009)

Pokud je rektální teplota dítěte pod 35,5 ° C, je nutné:
Oblečte ho do teplého oblečení a čepice
Zahalte se teplou přikrývkou
Umístěte do vyhřívané postele nebo pod zdroj sálavého tepla
Naléhavě krmit
Předepište širokospektré antibiotikum
Pravidelně sledujte glykemii v séru

rehydratační terapiekrmenímonitorování stavu
první 2 hodinynásledující
4-10 hodin
po 10 hodinách rehydratační terapieza prvé
2 hodiny
následující
12 hodin
pokud se objeví známky dehydratace nebo vodnatého průjmu, provádí se rehydratační terapie ústy nebo nasogastrickou sondou s roztokem pro rehydrataci dětí s PEM (ReSoMal) rychlostí 5 ml / kg každých 30 minut po dobu 2 hodin;
vstříkněte stejný roztok v dávce 5-10 ml / kg za hodinu, přičemž zavedení rehydratačního roztoku nahradíte krmením umělou nebo mateřským mlékem za 4, 6, 8 a 10 hodin
každé 2 hodiny bez noční přestávkykaždý
30 minut
každou hodinu

- Tepová frekvence,
- rychlost dýchání,
- frekvence a objem močení,
- frekvence stolice,
- frekvence zvracení

Oprava rovnováhy elektrolytů:
Je nutné zajistit pravidelný příjem základních minerálů v těle dítěte v dostatečném množství. Doporučuje se užívat draslík v dávce 3-4 mmol / kg denně, hořčík - v dávce 0,4-0,6 mmol / kg denně. Jídlo pro děti s PEM by mělo být připravováno bez soli; k rehydrataci se používá pouze roztok ReSoMal. K nápravě poruch elektrolytů se používá speciální elektrolyticko-minerální roztok obsahující (v 2,5 litrech) 224 g chloridu draselného, ​​81 g citrátu draselného, ​​76 g chloridu hořečnatého, 8,2 g octanu zinečnatého, 1,4 g síranu měďnatého, 0,028 g seleničnan sodný, 0,012 g jodidu draselného, ​​v množství 20 ml tohoto roztoku na 1 litr jídla.

Další léčba: v závislosti na patologii vedoucí k PEM.

Chirurgická léčba: pro patologii vyžadující chirurgickou korekci (vrozená vada gastrointestinálního traktu, vrozená srdeční vada).

Ukazatele účinnosti léčby:
· Adekvátní přibývání na váze - výškové ukazatele;
· Odstranění příčiny PEM;
Příznivá prognóza základního onemocnění vedoucího k PEM.

Přípravky (účinné látky) používané při léčbě
Lidský albumin
Kyselina askorbová
Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)
Dextróza
Síran železitý
Tukové emulze pro parenterální výživu
Chlorid draselný
Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)
Komplex aminokyselin pro parenterální výživu
Lactobacteries (Lactobacteries)
Levokarnitin
Chlorid sodný
Kyselina orotová
Pankreatin
Pyridoxin (pyridoxin)
Retinol (retinol)
Enterální vzorec
Spory Bacillus clausii, které jsou multidrogové rezistentní na různé chemoterapeutické léky a antibiotika
Thiamin
Tokoferol (tokoferol)
Kyselina listová
Kyanokobalamin (kyanokobalamin)
Síran zinečnatý
Skupiny léčiv podle ATC používané při léčbě
(A10A) Inzuliny a jejich analogy
(A12A) Doplňky vápníku
(A12CC) Hořčíkové přípravky

Hospitalizace

Indikace pro hospitalizaci s uvedením typu hospitalizace: (plánovaná, pohotovostní) [5,11]:

Indikace pro pohotovost a plánovanou hospitalizaci:
· Život ohrožující stavy způsobené stupněm PEM II-III;

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
· Objasnění etiologie stupně PEM II-III (primární nebo sekundární);
· Léčba stupně PEM II-III, která je ambulantně nemožná (náprava porušení rovnováhy vody a elektrolytů, léčba infekcí, parenterální výživa, selhání více orgánů);
Hospitalizace ve specializované nemocnici pro kognitivní poruchy.

Prevence

Preventivní opatření [7,11,16,17,19,24]:
· Optimální péče;
· Pravidelné lékařské prohlídky;
· Výživa, dostatečná frekvence a objem, přiměřená kalorickému obsahu a obsahu základních živin;
· Korekce vitamínů a minerálů;

Další léčba (po hospitalizaci):
· Rozšíření stravy;
· Zajištění zvýšení tělesné hmotnosti a výšky;
· Senzorická stimulace a emoční podpora;
· Další rehabilitace;

Informace

Zdroje a literatura

  1. Zápis ze zasedání odborné rady RCHD MHSD RK, 2015
    1. Seznam použité literatury: 1. Parenterální a enterální výživa: národní směrnice / editoval M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014. - 162-198s. 2. Pokyny pro klinickou výživu. Vyd. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 s. 3. Národní program optimalizace výživy dětí prvního roku života v Ruské federaci. Vyd. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010,68 s. 4. Klinická dietetika dětství. Příručka pro lékaře. Vyd. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. M.: Medicine, 2008. 606 s. 5. Uglitskikh AK Komplexní hodnocení nutričního stavu u dětí v nemocnici // Anesthesiol. a reanimatol. 2005. č. 2, s. 52-57. 6. Сalder P. C. ω-3 mastné kyseliny, význam zánětu a imunity u pooperačních a kriticky nemocných pacientů // Lipidy. 2004; 39: 1147-1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutika dětských chorob. St. Petersburg, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Národní program pro optimalizaci výživy dětí prvního roku života v Ruské federaci, Moskva, 2008. 9. Výživa zdravého a nemocného dítěte. / Průvodce pro lékaře. Upravil V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon, BS Kaganov M., 2007. - S 51-52, 60-62. 10. Dětská gastroenterologie: průvodce pro lékaře / editoval NP Shabalov. 2. vydání, revidováno - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18. vydání, 2007, kapitola 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. a kol. Jednoduché pediatrické skóre nutričního rizika k identifikaci dětí s rizikem podvýživy // AJCN. 2000. V. 72. S. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. a kol. Podvýživa, dlouhodobé zdraví a vliv obnovy výživy // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, s. 95-108. 14. Praktické dovednosti pediatra / Manuál pro lékaře. Upravil I.N.Usov et al. Mn.: Vysh.shk., 1990. - P 28-39 15. Pediatrie: národní vedení / editoval A. Baranov. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S, Dent N, Binns P a kol., Řízení těžké akutní podvýživy u dětí. www.thelancet.com 2010 17. Chronické poruchy stravování u malých dětí / Upraveno R. A. Avdeevem, N. L. - Krasnojarsk: Nakladatelství KrasGMA, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia a kol. Pokyny ESPEN / ESPGHAN pro pediatrickou parenterální výživu. J Pediatr Gastroenterol Nutr, sv. 41, Suppl. 2. listopadu 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Pracovní skupina pro vypracování pokynů pro parenterální výživu Německé asociace pro výživovou medicínu. Voda, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky - Pokyny pro parenterální výživu, kapitola 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Pracovní skupina pro vypracování pokynů pro parenterální výživu Německé společnosti pro výživovou medicínu. Neonatologie / pediatrie - Pokyny pro parenterální výživu, kapitola 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: 21. Základy klinické výživy: Přednáškové materiály pro kurzy Evropské asociace pro parenterální a enterální výživu: Per. z angličtiny / Ch. vyd. L. Sobotka. - 2. vyd. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003.-- 416 s. 22. Popova TS, Shestopalov AE a kol. Nutriční podpora pro kriticky nemocné pacienty. -M.: OOO „Vydavatelství„ M-Vesti “, 2002. - 320 s. 23. Parenterální výživa novorozenců: klinický průvodce pod vydavatelstvím NN Volodin - Moskva, 2015, str. 27 24. KDO. těžká podvýživa: příručka pro lékaře a další starší zdravotnické pracovníky Ženeva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum a kol. Pokyny pro ústavní léčbu těžce podvyživených dětí Ženeva: WHO 2003

Informace

Vývojáři:
1) Nazarova A.Z. - kandidát lékařských věd, vedoucí klinicko-diagnostického oddělení Vědeckého centra pro pediatrii a dětskou chirurgii.
2) M.N. Sharipova - doktor lékařských věd, zástupce ředitele pro vědeckou práci Vědeckého centra pediatrie a dětské chirurgie.
3) Adamova G.S. - kandidát lékařských věd, doktor oddělení komplexní somatiky, Vědecké centrum pediatrie a dětské chirurgie.
4) Litvínova L.R. - klinický farmakolog JSC "National Scientific Cardiac Surgery Center".

Žádný střet zájmů.

Recenzent:
1) Habizhanov B.Kh. - doktor lékařských věd, profesor katedry stáže a pobytu v pediatrii č. 2 KazNMU pojmenovaný po S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - doktor lékařských věd, profesor katedry stáže v pediatrii a dětské chirurgii, Státní lékařská univerzita v Semey.

Podmínky pro revizi protokolu: revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.