Chronická pankreatitida: diagnostika a léčba

Chronická pankreatitida je skupina onemocnění charakterizovaných různými etiologickými faktory, přítomností fokální nekrózy v pankreatu na pozadí segmentové fibrózy s rozvojem funkčního selhání různého stupně

Chronická pankreatitida je skupina onemocnění (varianty chronické pankreatitidy) charakterizovaná různými etiologickými faktory, přítomností fokální nekrózy v pankreatu na pozadí segmentové fibrózy s rozvojem funkční nedostatečnosti různé závažnosti [1]. Progrese chronické pankreatitidy vede ke vzniku a rozvoji atrofie žlázové tkáně, fibrózy a nahrazení buněčných prvků pankreatického parenchymu pojivovou tkání. V literatuře posledních let jsou prezentovány publikace, ve kterých jsou prezentovány názory některých vědců na stádia průběhu (progrese) chronické pankreatitidy. Podle jednoho z nich [6] se rozlišuje počáteční období onemocnění, stádium exokrinní (exokrinní) pankreatické nedostatečnosti a komplikovaná varianta průběhu chronické pankreatitidy - nádory tohoto orgánu; zjevně jsou však možné i jiné možnosti průběhu chronické pankreatitidy.

Klinické projevy chronické pankreatitidy

Analýza lékařských dokumentů pacientů odeslaných z ambulancí do nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě s předběžnou diagnózou „pankreatitidy“ („exacerbace chronické pankreatitidy“) a anamnézy pacientů, kterým byla na základě vyšetření diagnostikována „exacerbace“ chronická pankreatitida “, ukázal, že obě diagnózy často neodpovídají pravdě. Bylo zjištěno, že v některých případech nebyly vůbec žádné známky chronické pankreatitidy, zatímco v jiných šlo o chronickou pankreatitidu v remisi. Vyšetření ukázalo, že pacienti byli nuceni vyhledat lékařskou pomoc exacerbací peptického vředu, exacerbací chronické gastritidy, refluxní ezofagitidy nebo jiných onemocnění, jejichž kombinace s chronickou pankreatitidou byla studována pouze několika studiemi [2, 11].

Analýza anamnézy pacientů s onemocněním slinivky břišní ukázala, že dnes i přes vývoj nových diagnostických metod zůstává nejdůležitější součástí počátečního vyšetření důkladné objasnění stížností pacientů a anamnéza onemocnění, stejně jako fyzikální vyšetření. Do značné míry určují výběr nejdůležitějších laboratorních a instrumentálních metod pro konkrétního pacienta, což umožňuje identifikovat nebo vyloučit chronickou pankreatitidu a také možná základní nebo doprovodná onemocnění.

Hlavní příznaky exacerbace chronické pankreatitidy: více či méně výrazné (někdy intenzivní) záchvaty bolesti, lokalizované nejčastěji v levém hypochondriu a / nebo v epigastrické oblasti, spojené či nikoli s příjmem potravy, často po jídle; různé dyspeptické poruchy, včetně plynatosti, výskytu malabsorpce s nástupem steatorea a následného úbytku hmotnosti (ne vždy se různé příznaky, včetně četnosti jejich výskytu a intenzity, považované za možné příznaky chronické pankreatitidy, kombinují).

Při vyšetřování pacientů s chronickou pankreatitidou (během exacerbace) u některých z nich je možné odhalit výstelku jazyka s bělavým květem, pokles tělesné hmotnosti a turgoru kůže, stejně jako příznaky hypovitaminózy („záchvaty“ v koutku úst, suchost a odlupování kůže, lámavé vlasy, nehty atd.), „rubínové kapičky“ na kůži hrudníku a břicha [5]. Je možný výskyt načervenalých skvrn na kůži hrudníku, břicha a zad, která zůstává pod tlakem. Při palpaci břicha je zaznamenána bolest v epigastrické oblasti a levém hypochondriu, včetně projekce pankreatu. U mnoha pacientů (během exacerbace) je možné identifikovat pozitivní symptom Mayo-Robsona (bolestivost v levém kostro-vertebrálním úhlu), symptom Gray-Turnera (subkutánní krvácení na postranních plochách břicha, cyanóza v postranních plochách břicha nebo kolem pupku - Cullenův příznak ), příznak Voskresensky (hmatatelná hustá bolestivá formace umístěná v oblasti slinivky břišní, vznikající v důsledku jejího edému a okolních tkání, uzavírající pulzující aortu; protože edém slinivky břišní zmizí na pozadí adekvátní léčby pacientů, znovu se objeví pulzace aorty), Grothův příznak (atrofie) podkožní tuk přední břišní stěny, nalevo od pupku v projekci slinivky břišní), Grunwaldův příznak (ekchymóza a petechie kolem pupku a gluteálních oblastí v důsledku periferních cévních lézí), Kachův příznak (porušení ochrany svalů, které je obvykle patrné při palpaci břicha) méně často - bolestivost v Desjardinově bodě a / nebo v bodě Shafar.

Při exacerbaci chronické pankreatitidy je také možné, že se objevují uzliny, bolestivé při palpaci, podobné vzhledu jako erytém, který je spojen s poškozením podkoží na nohou, stejně jako s výskytem trombózy horních mezenterických, slezinných a portálních žil. Výskyt mastné nekrózy může následně vést k traumatu pankreatických kanálků s výskytem pankreatických pseudocyst v těchto oblastech. Často, pouze s nárůstem druhé velikosti, je možný výskyt klinických příznaků (nejčastěji bolest v horní části břicha).

S progresí chronické pankreatitidy je kromě příznaků exokrinní pankreatické nedostatečnosti také možné vyvinout intrasekreční pankreatickou nedostatečnost s klinickými projevy považovanými za charakteristické pro diabetes.

Diagnostika. V zásadě se pro diagnostiku exacerbací chronické pankreatitidy, včetně možných komplikací tohoto onemocnění, obvykle doporučuje použít následující metody:

  • za účelem posouzení aktivity zánětlivého procesu v pankreatu - stanovení hladin amylázy, lipázy, různých takzvaných „zánětlivých“ cytokinů (interleukiny I, II, VI a VIII, faktor nekrózy nádorů (TNF-a), faktor aktivující trombocyty (PAF) atd.).); test elastázy (enzymová imunotest);
  • za účelem zjištění stavu exokrinní nedostatečnosti pankreatu - a) analýza klinických údajů k posouzení množství (objemu) výkalů vylučovaných pacienty, stanovení přítomnosti / nepřítomnosti steatorrhei a creatorrhey; b) vyhodnocení parametrů laboratorních výzkumných metod - sekretin-pankreozyminový test (cerulein), benthiraminový test (PABK test), scatologický test (stanovení elastázy-1) pomocí monoklonálních protilátek, Lundův test;
  • za účelem identifikace organických lézí slinivky břišní a blízkých orgánů - metody instrumentálního výzkumu: prostá rentgenografie, ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk), počítačová tomografie, esofagogastroduodenoskopie s endoskopickou cholangiopancreatografií, radionukleidovou cholecystografií a / nebo intravenózní cholangiografií;
  • navíc za účelem detekce nádorů pankreatu - vyšetření nádorových markerů (CA 19-9, EEA), laparoskopická nebo operační (otevřená) tzv. biopsie „jemnou jehlou“.

Nedobrovolně vyvstává otázka ohledně dostupnosti některých z těchto metod. Je zcela jasné, že řadu výše uvedených vyšetření lze provést (z různých důvodů) pouze v podmínkách specializovaných nemocnic. Je však vždy nutné použít všechny výše uvedené metody, pokud existuje podezření na exacerbaci chronické pankreatitidy (mimo jiné s cílem vyloučit nebo detekovat chronickou pankreatitidu v remisi) a jejích komplikací? Je zřejmé, že v praxi je nutné používat především ty metody, které jsou k dispozici v konkrétním zdravotnickém zařízení. V pochybných případech by pacienti měli být doporučeni do specializovaných nemocnic.

Hlavní klinické příznaky považované za charakteristické pro exokrinní pankreatickou nedostatečnost: různé dyspeptické poruchy, včetně plynatosti, bolesti, která se vyskytuje častěji v horní části břicha, úbytek hmotnosti, steatorea. Při hodnocení hladiny amylázy je třeba vzít v úvahu, že hladina amylázy se zvyšuje na začátku exacerbace chronické pankreatitidy a dosahuje maxima na konci prvního dne, 2. - 4. den, hladina amylázy klesá, 4. - 5. - normalizuje se. (Je možné „zkřížení“ hladin amylázy a lipázy - pokles první s nárůstem druhé.) Na rozdíl od hladiny amylázy se hladina lipázy často zvyšuje od konce 4–5 dnů a zůstává zvýšená asi 10–13 dnů, poté klesá.

Exokrinní pankreatická nedostatečnost, jak víte, vzniká a postupuje v důsledku zhoršené hydrolýzy bílkovin, tuků a sacharidů pankreatickými enzymy v duodenálním lumenu. Proto je velmi důležité včas posoudit vzhled výkalů, jejich konzistenci, barvu a objem. První známky výskytu exokrinní nedostatečnosti pankreatu lze často posoudit pouze na základě mikroskopického vyšetření stolice pacientů. Za přítomnosti exokrinní pankreatické nedostatečnosti ve výkalech pacientů lze detekovat příznaky poruch trávení (steatorea, creatorea, amilorrhea).

Je známo, že steatorea (výskyt významného množství nestrávených triglyceridů ve stolici v důsledku nedostatečného příjmu lipázy v duodenu) nastává, když je sekrece pankreatické lipázy nižší než 10% ve srovnání s normální hodnotou. U některých pacientů je však výskyt klinických příznaků možný i při výrazně nižší úrovni sekrece lipázy (15–20%), což do značné míry závisí na složení potravy, jejím objemu a dalších faktorech, včetně léčby některými léky, a také přítomnost „extra-pankreatického“ onemocnění u některých pacientů. Současně dochází ke zvýšení objemu výkalů, které se stávají měkkými ("tekutými"); kvůli vzhledu mastných "inkluzí" získávají výkaly bělavou bílou barvu (někdy se stává "lesklou"). Když je stolice vypuštěna vodou, zůstane na dně toalety „mastná“ skvrna.

Creatorrhea (výskyt významného množství nestrávených svalových vláken, tj. Proteinů) ve stolici, je možný při nedostatečném příjmu různých proteáz (především trypsinu a chemotrypsinu) do dvanáctníku.

Vzhled škrobu ve stolici pacientů v důsledku porušení jeho hydrolýzy je zaznamenán s nedostatkem pankreatické amylázy, která se obvykle považuje za typický znak amilorrhy.

Ultrazvuk je v současné době považován za jednu z dostupných, účinných a nezatěžujících vyšetřovacích metod pro pacienty. Přítomnost chronické pankreatitidy se podle ultrazvuku obvykle posuzuje podle odhalení heterogenity pankreatického parenchymu, rozptýleného zvýšení echogenicity, nezřetelnosti a nerovností obrysů tohoto orgánu.

Při provádění diferenciální diagnostiky je třeba vzít v úvahu, že na rozdíl od chronické pankreatitidy má akutní pankreatitida nejčastěji mírný, neprogresivní průběh (po odstranění akutního „ataku“). Nástup exokrinní a / nebo intrasekreční pankreatické nedostatečnosti je možný u 10–15% případů se závažnou akutní nekrotizující pankreatitidou [8]. Mělo by se také pamatovat na to, že nejčastějšími příčinami akutní pankreatitidy jsou onemocnění žlučovodů (38%) a zneužívání alkoholu [12, 17].

Exokrinní nedostatečnost pankreatu se může objevit nejen u pacientů s chronickou pankreatitidou (nejčastěji) a cystickou fibrózou (cystická fibróza), ale také po resekci žaludku na rakovinu a resekci pankreatu na přetrvávající hyperinzulinemickou hypoglykémii novorozenců, se zánětlivými onemocněními střev celiakie, sprue), diabetes mellitus, syndrom získané imunodeficience (AIDS), Sjogrenův syndrom, nedostatek enterokinázy, s takzvaným syndromem „bakteriálního přerůstání v tenkém střevě“, s různými chorobami, v důsledku čehož dochází k zablokování kanálů pankreatoduodenální zóny s kameny a také poruchy, které se objeví po gastrektomii, což je třeba vzít v úvahu při provádění diferenciální diagnostiky.

Pozorování ukazují, že můžeme hovořit o dalších nemocech, které se dostávají do popředí, zhoršují stav a zkracují život pacientů. Neméně důležité je včasné odhalení těchto nemocí a adekvátní léčba. Existují případy, kdy pacienti s chronickou pankreatitidou v remisi vyhledají lékařskou pomoc, zatímco zhoršení jejich stavu v té či oné době může být způsobeno jiným onemocněním, které je třeba vzít v úvahu také při vyšetření.

Léčba chronické pankreatitidy. Léčba pacientů s chronickou pankreatitidou do značné míry závisí na závažnosti její exacerbace (včetně přítomnosti nebo nepřítomnosti různých komplikací), která se projevuje různými, více či méně výraznými příznaky bolesti, dyspeptickými, hypoglykemickými, takzvanými „metabolickými“ a / nebo „ikterickými“. »Možnosti. Často není možné přesně určit konkrétní klinickou variantu..

Hlavní přístup k léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou za účelem zlepšení jejich stavu zahrnuje následující, pokud je to nutné, následující terapeutická opatření:

  • eliminace bolesti a dyspeptických poruch, včetně klinických projevů exokrinní a intrasekreční nedostatečnosti pankreatu;
  • eliminace zánětlivých změn v pankreatu a souběžných lézí jiných orgánů, což v některých případech umožňuje zabránit vzniku komplikací;
  • léčba komplikací vyžadujících chirurgickou léčbu (provedení nezbytné operace);
  • prevence komplikací a rehabilitace pacientů;
  • zlepšování kvality života.

Výskyt komplikací chronické pankreatitidy do značné míry určuje, jak onemocnění postupuje, a často významně mění (zvyšuje) klinické projevy chronické pankreatitidy..

S výraznou exacerbací chronické pankreatitidy, jak víte, se pacientům během prvních 2-3 dnů doporučuje, aby se zdrželi jídla, užívali bikarbonát-chloridovou vodu (Borjomi a některé další) 200-250 ml až 5-7krát denně (aby se zabránilo sekreci šťávy slinivka břišní). V budoucnu je vhodné při léčbě pacientů používat dietu vyvinutou pro tabulku 5P. V případě potřeby se při léčbě pacientů používají prostředky určené pro enterální a parenterální výživu. Pouze s výraznou gastro- a duodenostázou tenkou gumovou sondou je kontinuální aspirace obsahu žaludku. Jak se stav zlepšuje, strava pacientů se postupně rozšiřuje (až 4–5krát denně), především se zvyšuje množství bílkovin. Pacientům se nedoporučuje jíst mastná a kořeněná jídla, kyselé odrůdy jablek a ovocných džusů, alkoholické a sýtené nápoje a také potraviny, které podporují nebo zvyšují výskyt plynatosti.

V zásadě se při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou v závislosti na jejich stavu používají různé léky: snižování sekrece pankreatu, nejčastěji antacida (fosfalugel, maalox, almagel atd.); antagonisté H2-histaminových receptorů (zantac, quamatel, gastrosidin atd.); inhibitory protonové pumpy (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol, lansoprazol atd.); anticholinergika (gastrocepin, atropin, platifillin atd.); enzymové přípravky (s exacerbací chronické pankreatitidy), při absenci exokrinní nedostatečnosti pankreatu - pancitrát 20 000 nebo Creon 25 000, jedna tobolka každé 3 hodiny nebo 2 tobolky 4krát denně během hladovění (v prvních 3 dnech) a jedna tobolku na začátku a na konci jídla po obnovení jídla. V ekvivalentních dávkách lze použít i jiné enzymové přípravky, které neobsahují žlučové kyseliny [3]: sandostatin atd.; látky, které potlačují aktivitu pankreatických enzymů (counterkal, gordox, trasilol atd.); antispazmodika (no-shpa, buscopan atd.), prokinetika (motilium, cerucal atd.), léky proti bolesti (baralgin, nesteroidní protizánětlivé léky atd.), antibiotika, roztoky nahrazující plazmu (hemodez, rheopolyglucin, 5-10% roztok glukóza atd.) atd..

Enzymové přípravky se široce používají při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou za účelem inhibice sekrece slinivky břišní podle principu tzv. "Zpětné vazby" - zvýšená koncentrace enzymových (enzymových) přípravků (především trypsinu) v duodenu a dalších částech tenkého střeva vede ke snížení uvolňování cholecystokininu, kterému byla nedávno přidělena významná role při stimulaci exokrinní funkce pankreatu (produkce enzymů). Je třeba poznamenat, že použití enzymových přípravků při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou u některých z nich umožňuje snížit frekvenci a intenzitu bolestivého syndromu [15]: inhibice (inhibice) sekreční funkce pankreatu umožňuje snížit intraduktální tlak a podle toho snížit intenzitu bolestivého syndromu. Užívání pankreatických enzymů stále zůstává hlavní metodou eliminace a malabsorpce.

Pro léčbu pacientů s exokrinní nedostatečností pankreatu byla vyvinuta řada léků, mezi nimiž je významné místo kladeno na enzymové přípravky (pro substituční terapii) obsahující významné množství lipázy (až 30 000 IU na jídlo, aby se zlepšila především absorpce tuků). Jsou pokryty speciální membránou (uvnitř které jsou malé mikrotablety nebo granule), která chrání enzymy, zejména lipázu a trypsin, před destrukcí žaludeční šťávou. Tato membrána je v duodenu rychle zničena a v počáteční části jejuna dochází k rychlému „uvolňování“ enzymů a jejich aktivaci v alkalickém prostředí. Tyto enzymové přípravky se vyznačují nepřítomností žlučových kyselin, které mohou zvyšovat sekreci slinivky břišní a mohou dokonce přispívat ke vzniku průjmu..

Substituční léčba je indikována, když se stolicí vylučuje více než 1,5 g tuku denně, jakož i za přítomnosti steatorea u pacientů s dyspeptickými projevy (průjem) a / nebo se ztrátou (snížením) tělesné hmotnosti. Při léčbě pacientů s výraznou steatorea (hojné „lesklé“ výkaly) by měla být počáteční (jednotlivá) dávka lipázy nejméně 6 000 U, v případě potřeby se zvyšuje na 30 000 U denně [3].

V poslední době se pancitrát a kreon nejčastěji používají v léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou s exokrinní pankreatickou nedostatečností v Rusku..

V zásadě se dávka enzymového přípravku určuje s přihlédnutím k závažnosti exokrinní pankreatické nedostatečnosti, nozologické formy onemocnění. Denní dávka enzymového přípravku pro dospělé pacienty je v průměru od 30 000 do 150 000 jednotek. S úplnou nedostatečností exokrinní funkce pankreatu se však dávka enzymového léčiva zvyšuje v závislosti na denní potřebě, která do určité míry závisí na tělesné hmotnosti pacienta. Délka léčby enzymatickými přípravky je stanovena ošetřujícím lékařem a závisí na stavu pacientů. Někteří vědci [10, 12, 13] doporučují předepisovat enzymové přípravky po dobu 2–3 měsíců, po nichž následuje udržovací léčba další 1–2 měsíce, dokud příznaky úplně nezmizí. Je zřejmé, že pro zvýšení účinnosti enzymových přípravků je vhodné, aby pacienti užívali léky, které inhibují produkci kyselin v žaludku (viz níže).

Bohužel 5–10% pacientů s chronickou pankreatitidou s exokrinní insuficiencí pankreatu nereaguje nebo reaguje špatně na léčbu enzymatickými přípravky [7]. Je známo, že s exacerbací chronické pankreatitidy je možné více či méně výrazné snížení produkce hydrogenuhličitanu, což vede k porušení „alkalizace“ v dvanáctníku. Proto se při léčbě pacientů s exokrinní nedostatečností pankreatu používají antacida (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gastal, Gelusilův lak) k neutralizaci kyseliny vylučované buňkami slizniční výstelky do žaludeční dutiny, antagonisté H2-receptory histaminu (ranitidin, famotidin) a inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) v terapeutických dávkách k inhibici kyseliny chlorovodíkové (prevence inaktivace enzymů v dvanáctníku). Jmenování těchto léků umožňuje zvýšit účinnost enzymové terapie, včetně zvýšení účinku lipázy. Snížení žaludeční kyselosti zvyšuje procento tuků, které jsou emulgované a přístupnější pro působení lipázy.

Při rozhodování o účelnosti / neodbornosti použití antacid při léčbě pacientů trpících exokrinní nedostatečností pankreatu je třeba vzít v úvahu následující skutečnost: antacidová kombinovaná činidla obsahující ve svém složení hořčík nebo vápník snižují účinnost enzymových přípravků.

Aby se vyrovnal takzvaný „nutriční“ nedostatek, je vhodné používat triglyceridy se středním řetězcem, zejména trikarbonát, dále vitamíny B a vitamíny rozpustné v tucích A, D, E, K.

Pro léčbu nedostatečnosti exokrinní funkce pankreatu mnoho lékařů nadále používá pankreatin. Standardní léčba pankreatinem v dávce až 8 tablet užívaných s jídlem může zastavit azotoreu a snížit (ale ne úplně zastavit) steatorrheu [16]. U většiny pacientů s touto terapií je dosaženo zcela uspokojivého stavu výživy a relativně asymptomatického „průběhu“ exokrinní pankreatické nedostatečnosti. V takových případech je další zahrnutí antagonistů H2-receptory histaminu (zantac, quamatel, gastrosidin) nebo inhibitory protonové pumpy (ke standardní léčbě pankreatinem) u většiny pacientů rychle eliminují (významně snižují) steatorea a zmírňují bolestivý průjem. Podobných výsledků lze dosáhnout použitím uhlovodíků při léčbě nemocných pacientů..

Je třeba poznamenat, že s progresí chronické pankreatitidy s exokrinní pankreatickou nedostatečností se může postupně vyvinout intrasekreční pankreatická nedostatečnost. Faktory jako podvýživa, včetně nedostatku bílkovin, které mají přímý nebo nepřímý škodlivý účinek na slinivku břišní, mohou také ovlivnit endokrinní část tohoto orgánu [9]. To je způsobeno skutečností, že exokrinní a intrasekreční části pankreatu spolu úzce souvisejí a vzájemně se ovlivňují v procesu vitální činnosti orgánu jako celku..

Při léčbě endokrinních poruch, které se vyskytují u některých pacientů s chronickou pankreatitidou, je třeba vzít v úvahu pravděpodobnost hypoglykémie a "kalorického" nedostatku, což naznačuje neodbornost omezení množství sacharidů ve stravě pacientů. Je také třeba mít na paměti, že pití alkoholických nápojů zvyšuje pravděpodobnost vzniku hypoglykémie - toto je třeba vzít v úvahu při výběru dávek inzulínu.

Yu.V. Vasiliev, doktor lékařských věd, profesor
Ústřední výzkumný ústav pro gastroenterologii v Moskvě

V případě dotazů na literaturu kontaktujte redakci.

Diagnostika a léčba chronické pankreatitidy

Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!

Často slyšíme diagnózu Chronická pankreatitida, ale téměř nikdo z lékařů nám nevysvětluje, co je to za nemoc a jak ji léčit.

Obvykle se tato diagnóza stanoví po ultrazvukovém vyšetření břišní dutiny (ultrazvuk), které vám umožní zaznamenat zesílení tkání pankreatu (jeden ze známek zánětu). Samotný ultrazvuk slinivky břišní ve skutečnosti nestačí k diagnostice chronické pankreatitidy, a pokud byla taková diagnóza stanovena, musí být nemoc léčena. Při léčbě chronické pankreatitidy se aktivně účastní sám pacient..

Chronická pankreatitida - další „květ“ z nechvalně známé „kytice“

Stav věcí v moderní medicíně nelze označit za uspokojivý. Mnoho nemocí je diagnostikováno bez přesvědčivých důkazů a důkazů. Příklad chronické pankreatitidy lze v tomto ohledu považovat za klasický. Diagnóza chronické pankreatitidy se stanoví tak často, že se této nemoci říká jedna z „hromad chronických onemocnění“. Prakticky zdravý člověk obvykle po ultrazvukovém vyšetření zjistí, že trpí chronickou pankreatitidou, chronickou cholecystitidou, chronickou pyelonefritidou - skutečně skutečnou „kyticí chronických patologií“.

Ve skutečnosti jsou však věci trochu jiné. Chronická pankreatitida, i když je považována za poměrně časté onemocnění, není vůbec „povinnou patologií“ pro lidi, kteří překročili určitou věkovou hranici.

Situaci kolem diagnostiky a léčby chronické pankreatitidy do značné míry komplikuje skutečnost, že toto onemocnění nemá jasně stanovené konkrétní příčiny (s výjimkou alkoholismu) a po dlouhou dobu může být bez příznaků.

Navzdory tomu v současné době existuje tendence považovat chronickou pankreatitidu nikoli za jedno z onemocnění „chronické kytice“, ale za zcela samostatný typ patologie trávicího systému, který má určité diagnostické příznaky a vyžaduje určitou léčbu..

Zásady diagnostiky chronické pankreatitidy

Moderní medicína má mnoho složitých metod pro stanovení a objasnění diagnózy chronické pankreatitidy, většina z nich je však k dispozici pouze na specializovaných klinikách (imunologické testy, biopsie pankreatu, počítačová tomografie atd.).

Spolu s tím existuje řada diagnostických metod, které nevyžadují ani speciální vybavení, ani speciální podmínky. Například sběr anamnézy má velký význam při diagnostice chronické pankreatitidy - lékař objasňuje stížnosti pacienta.

Stížnosti pacienta s chronickou pankreatitidou

Hlavní stížnosti pacienta s chronickou pankreatitidou jsou spojeny s porušením trávicího procesu. Pacienti si stěžují na časté nadýmání, chronický průjem nebo zácpu. Častým příznakem chronické pankreatitidy je bolest břicha umístěná v levém hypochondriu nebo v horní části břicha. U některých pacientů dochází k bolesti po jídle (zejména po konzumaci tučných jídel), u jiných nelze navázat spojení mezi bolestí a příjmem potravy.
Většina pacientů může hlásit určitou ztrátu hmotnosti, sníženou chuť k jídlu, ztrátu síly, občasnou hořkost v ústech.

V této fázi diagnostiky by měl být pozorný nejen lékař, ale i samotný pacient. Pacient by měl usnadnit lékařovi úkol tím, že mu podrobně sdělí všechny příznaky onemocnění, dokonce i ty, které podle jeho názoru s nemocí nemají nic společného..

Objektivní příznaky chronické pankreatitidy

Důležitou etapou v diagnostice chronické pankreatitidy je stanovení povahy výkalů. Je známo, že povaha výkalů odráží kvalitu procesu trávení, což je významné snížení, které je v důsledku nedostatku trávicích enzymů pozorováno během chronické pankreatitidy.

Pacient by měl sledovat výkaly sám a není na tom nic hanebného. Informace tohoto druhu jsou naopak pro lékaře velmi zajímavé a mohou být užitečné při určování léčebného režimu. Je důležité si uvědomit množství výkalů, jejich konzistenci, barvu.

U pacientů s chronickou pankreatitidou jsou výkaly kašovité, někdy tekuté, obvykle ve velkém množství. Nedostatek enzymů, které štěpí tuky, přispívá k hromadění nestrávených tuků ve stravě ve výkalech pacienta, díky čemuž jsou výkaly jasně „mastné“ a po spláchnutí vodou zanechávají skvrnu na dně toalety.

V některých případech si pacient může všimnout nestrávené fragmenty potravin (například masová vlákna) ve stolici, což je nepochybným znakem nedostatku enzymu pankreatu, jehož jednou z nejčastějších příčin je chronická pankreatitida..

Citlivější metodou pro detekci deficitu pankreatických enzymů je scatologická analýza, která umožňuje posoudit kvalitativní a kvantitativní složení výkalů, což umožňuje posoudit práci pankreatu.

Během vyšetření si lékař i samotný pacient mohou všimnout suché kůže, křehkých vlasů a nehtů, záchvatů v koutcích úst - všechny tyto příznaky také naznačují chronickou pankreatitidu. Bezprostřední příčinou popsaných příznaků je hypovitaminóza a nedostatek železa, které často doprovázejí průběh chronické pankreatitidy..

Během vyšetření pacienta může lékař zaznamenat určitou bolestivost břicha pacienta nad pupkem, v levém hypochondriu - to jsou také příznaky pankreatitidy.

Ultrazvukové vyšetření slinivky břišní je schopno odhalit ztvrdnutí orgánových tkání, což je jeden z běžných příznaků chronické pankreatitidy. Je však nemožné stanovit přesnou diagnózu „chronické pankreatitidy“ pouze na základě ultrazvuku..

K objasnění diagnózy mohou být předepsány krevní testy na pankreatické enzymy, krevní test na glukózu.

Zásady léčby chronické pankreatitidy

Léčebný režim pro chronickou pankreatitidu závisí na konkrétní formě onemocnění, stadiu jeho vývoje, příčinách.

Hlavní cíle léčby chronické pankreatitidy jsou:
1) Oprava stravy

2) Odstranění syndromu bolesti
3) Stanovení procesu trávení a kompenzace nedostatku pankreatických enzymů
4) Zastavení zánětlivého procesu a obnovení tkání pankreatu
5) Zlepšení kvality života pacientů a prevence komplikací.

Dietní léčba chronické pankreatitidy je následující:
V prvních dnech exacerbace chronické pankreatitidy se doporučuje úplně se zdržet jídla a pití pouze alkalických minerálních vod (borjomi atd.) - to pomůže neutralizovat kyselost žaludku a snížit produkci trávicí šťávy v pankreatu.

Po 2-3 dnech se do stravy pacientů zavedou vařené pokrmy, obiloviny, malé množství libového masa, vařené ryby. Během celé doby exacerbace onemocnění se doporučuje snížit spotřebu syrové zeleniny, ovoce, plnotučného mléka a dalších potravin, které způsobují nadýmání. Během období remise chronické pankreatitidy se pacientům doporučuje, aby se vzdali alkoholu, mastných, kořeněných, kyselých nebo vysoce slaných potravin, aby se zabránilo novým exacerbacím..

Eliminace bolesti u chronické pankreatitidy se dosahuje jmenováním léků proti bolesti a antispazmodik (no-shpa, papaverin, baralgin, analgin, diklofenak atd.).

Zlepšení trávení a kompenzace nedostatku pankreatických enzymů je jedním z nejdůležitějších kroků v léčbě chronické pankreatitidy. Za tímto účelem jsou pacientům předepsány enzymové přípravky (Mezim, Creon, Pancreatin). Pro zvýšení účinnosti enzymových přípravků je důležité dodržovat několik pravidel pro jejich použití:

• Správně určete dávku enzymů. U většiny pacientů je adekvátní dávka (v ekvivalentu lipázy) 20 000 - 25 000. Obvykle je tato dávka enzymů obsažena v 1–2 tabletách (tobolkách léčiva).

• Musíte užívat léky ke každému jídlu.

• Lék užívejte s posledním jídlem a zapijte sklenicí alkalické minerální vody. Alkalické prostředí, chrání enzymy před kyselostí žaludku a udržuje jejich aktivitu

• Průběh léčby enzymatickými přípravky trvá obvykle 2–3 měsíce, poté je nutné snížit dávku léku (na polovinu) a pokračovat v léčbě další 1–2 měsíce.

V současné době se antacida (léky, které snižují kyselost žaludku) používají ke zvýšení účinnosti enzymové terapie a ke snížení zánětlivého procesu v pankreatu. Nejvýhodnější z nich jsou blokátory H2 receptorů (Ranitidin) a blokátory protonové pumpy (Omeprazol, Lanzoprazol). Dávka těchto léků a doba trvání léčby stanoví ošetřující lékař..

Co hledat u pacientů s chronickou pankreatitidou

• Snažte se dodržovat svůj jídelníček. Pamatujte, že jakákoli odchylka od vaší stravy vám hrozí dalším zhoršením a že zdravé jídlo může být také chutné..

• Pokuste se ze svého života vyloučit všechny faktory vyvolávající rozvoj chronické pankreatitidy.

• Nenechte se zastrašit nutností dlouhodobé léčby a skutečností, že pokaždé, když si sednete ke stolu, musíte brát léky. Užíváním enzymových přípravků pomáháte tělu lépe absorbovat potravu a zmírnit další zátěž slinivky břišní.

• Neopouštějte léčbu a pečlivě sledujte své zdraví. Tento přístup vám umožní snadno kontrolovat chorobu a zabránit rozvoji jejích komplikací..

Bibliografie:
1. Bagnenko S.F. Chronická pankreatitida: Manuál pro lékaře, Petrohrad a další: Peter, 2000
2. Maev I.V. Chronická pankreatitida, M.: Medicine, 2005

Autor: Pashkov M.K. Koordinátor projektu obsahu.

Pankreatitida

Pankreatitida je akutní nebo chronická zánětlivá destrukce slinivky břišní. Projevuje se bolestí opasku, bolestí nebo nepohodlí vlevo v hypochondriu, spojenými s výživovými chybami, dyspepsií, polyfecalií a rostoucím zhoršením celkového stavu. Diagnostikuje se pomocí obecného a biochemického krevního testu, ultrazvuku, MRI, CT slinivky břišní, fekální ELISA, ERPHG, laparoskopie. Pro léčbu se provádí anestetikum, infúze, antisekreční, enzymová substituce a antibiotická terapie. Podle indikací se provádí nekrektomie pankreatu, omentoburstomie, odstranění cyst a pseudocyst.

ICD-10

  • Důvody pankreatitidy
  • Patogeneze
  • Klasifikace
  • Příznaky pankreatitidy
  • Komplikace
  • Diagnóza pankreatitidy
  • Léčba pankreatitidy
  • Předpověď a prevence
  • Ceny ošetření

Obecná informace

Termín „pankreatitida“ kombinuje skupinu akutních a chronických onemocnění se zánětlivými lézemi pankreatu (PZh). Za posledních 30 let se prevalence patologie více než zdvojnásobila, přetrvává tendence k jejímu omlazení, včetně častějšího vývoje pankreatitidy u dětí. Prevalence akutní formy onemocnění se pohybuje od 0,0175 do 0,0734%, chronická - od 0,4 do 5%. Akutní pankreatitida je 3,5krát častěji diagnostikována u žen, chronická - dvakrát častěji u mužů. Riziková skupina zahrnuje pacienty, kteří zneužívají alkoholické nápoje a trpí biliární patologií. Význam včasné diagnostiky onemocnění je způsoben závažností jeho komplikací, zejména u akutních.

Důvody pankreatitidy

Zánětlivé léze pankreatu mohou mít jiný etiologický původ. Specialisté v oboru klinické gastroenterologie rozlišují několik skupin provokujících faktorů, pod jejichž vlivem se vyvíjí akutní nebo chronický zánět orgánu. Možné příčiny pankreatitidy jsou:

  • Alkoholické excesy. U více než poloviny pacientů se onemocnění stává důsledkem užívání velkého množství alkoholu. Ve struktuře destruktivních forem onemocnění je alkoholická pankreatitida až 70%. Riziko zánětlivé destrukce pankreatického parenchymu se zvyšuje s použitím náhrad.
  • Pankreatobiliární patologie. U 20% pacientů se pankreatitida vyvíjí na pozadí onemocnění žlučových kamenů v důsledku mechanické obstrukce pankreatického kanálu vodními kameny. Příčiny onemocnění jsou také břišní trauma, rakovina pankreatu, stenóza Oddiho svěrače a cysty žlučovodu.
  • Iatrogenies. Ve 4–5% případů se provokujícím faktorem stává porušení techniky retrográdní cholangiopancreatografie a operací břicha. Při užívání ACE inhibitorů, kličkových diuretik, cytostatik a léků obsahujících síru (droga pankreatitida) je možná toxická zánětlivá léze pankreatického parenchymu.

Riziková skupina zahrnuje pacienty s diabetes mellitus, hyperparatyreoidismem a jinými formami hyperkalcémie, virovou hepatitidou B a C, příušnicemi a helminthickými invazemi. V některých případech dochází k pankreatitidě během těhotenství, transplantaci ledvin, ischemickému poškození tkání pankreatu v šoku, arteriální embolii. S rozvojem patologického stavu v reakci na působení konkrétního faktoru (onemocnění gastrointestinálního traktu, trauma atd.) Se pankreatitida nazývá reaktivní. Ve 20–30% případů zůstávají příčiny neznámé (idiopatické onemocnění), role zatížené dědičnosti není vyloučena.

Patogeneze

Mechanismus vývoje pankreatitidy je založen na autolýze tkání pankreatu vlastními proteolytickými a lipolytickými enzymy. Výchozím bodem onemocnění je hypersekrece fosfolipázy A-2, lipázy, elastázy, chymotrypsinogenu, trypsinogenu, často kombinovaná s intraduktální hypertenzí v důsledku funkčního spasmu Oddiho svěrače nebo mechanické obstrukce velké duodenální papily. Pod vlivem enzymů začíná destrukce žlázy, narůstají poruchy mikrocirkulace a otoky.

Vnikání enzymů do systémového oběhu vede k poškození mozku, plic, ledvin a dalších tkání a orgánů. U chronického průběhu pankreatitidy převládá difúzní degenerace tkání, atrofie pankreocytů. Žlázové prvky jsou postupně nahrazovány pojivovou tkání, což je doprovázeno snížením exokrinní funkce slinivky břišní a zhoršením procesů trávení ve střevě. Současně se v systému orgánových vývodů tvoří cysty a kameny. Pokud jsou do procesu zapojeny Langerhansovy ostrůvky, produkce inzulínu klesá.

Klasifikace

Hlavním kritériem pro systematizaci forem pankreatitidy je dynamika patologického procesu. Onemocnění může být omezené nebo rozšířené, akutní s rychlým nástupem příznaků (intersticiální pankreatitida, sterilní a infikovaná nekróza pankreatu) nebo chronické s převážně degenerativními změnami. Podle povahy léze je akutní zánět hemoragický, hnisavý, mastný, smíšený. Hlavní kritéria domácí klinické a morfologické klasifikace chronické pankreatitidy jsou:

  • Morfologické znaky. Berou se v úvahu histologické změny v orgánu. Proces může být intersticiálně-edematózní, parenchymální, indurativní (fibroklerotický), pseudotumorózní (hyperplastický), cystický.
  • Přední symptomatologie. Rozlišujte mezi bolestivou, hyposekreční, asteno-neurotickou (hypochondriální) formou pankreatitidy. V přítomnosti několika příznaků je diagnostikována kombinovaná varianta s nízkou závažností - latentní.
  • Vlastnosti klinického kurzu. Chronická pankreatitida je vzácná a často se opakuje. S neustálou přítomností příznaků hovoří o přetrvávajícím průběhu onemocnění..
  • Etiologie. Nejběžnější typy pankreatitidy jsou žlučové a alkoholické. Odborníci také identifikují dismetabolickou, infekční, drogovou a idiopatickou formu patologie..
  • Přítomnost komplikací. Možná nekomplikovaný a komplikovaný kurz. S ohledem na hlavní komplikaci se pankreatitida vyznačuje zhoršeným odtokem žluči, portální hypertenzí, infekčním zánětem, endokrinními poruchami, patologií jiných orgánů a systémů..

Příznaky pankreatitidy

Projevy patologie závisí na variantě kurzu a přítomnosti souběžných onemocnění gastrointestinálního traktu. U biliární pankreatitidy převažuje bolest v horní části břicha bez jasné lokalizace, bolest může vyzařovat do lopatky, ramen a perikardiální oblasti. Bolestivé záchvaty se objevují po zneužívání tučných nebo smažených potravin, užívání sycených nápojů, které způsobují křeče Oddiho svěrače. Při souběžném onemocnění žlučových kamenů během exacerbace je pozorována žloutenka.

Patognomickým znakem akutní pankreatitidy je Mondorova triáda - nadýmání, bolest a zvracení. Bolestivé pocity vznikají náhle, jsou velmi intenzivní, někdy vedou ke ztrátě vědomí. Bolest v opasku, opakované zvracení, nepřináší úlevu. U akutního zánětu se projevuje typické rychlé zhoršení celkového stavu pacienta: tachykardie a prudký pokles krevního tlaku, zvýšené pocení, bledost kůže.

U chronické patologie je bolestivý syndrom méně intenzivní, obvykle se určuje po chybách ve stravě. V průběhu času si pacienti všimnou, že bolesti se objevují méně často a jsou nahrazeny nepohodlí v levém hypochondriu. Chronická pankreatitida je charakterizována abnormalitami ve stolici: jsou detekovány polyfekální látky (vylučování velkého množství výkalů), výkaly jsou šedivé a mají pronikavý zápach. Jazyk suchý, obložený nažloutlým květem. Na přední břišní stěně v projekci pankreatu se vytváří místo atrofie podkožní tkáně.

Komplikace

Bez léčby se vytvoří infiltráty, které se promění v hnisavý-nekrotický flegmon retroperitoneálního prostoru. Peritonitida je možná. V závažných případech dochází k selhání více orgánů, při poškození tří nebo více systémů je úmrtnost přibližně 85%. Při chronickém procesu v pankreatu je detekována fibróza a kalcifikace, je pozorována exokrinní nedostatečnost. V důsledku porážky Langerhansových ostrůvků dochází k sekundárnímu diabetes mellitus. Zaznamenává se tvorba a hnisání pravých nebo falešných cyst, krvácení z patologicky změněných žil v důsledku regionální portální hypertenze..

Diagnóza pankreatitidy

Diagnóza pankreatitidy může být obtížná, protože klinický obraz často napodobuje patologii jiných částí gastrointestinálního traktu. Podezření na onemocnění lze zjistit identifikováním charakteristických fyzických příznaků. Nejinformativnější instrumentální a laboratorní testy jsou:

  • Studium pankreatických enzymů v krvi. Zvýšení hladiny alfa-amylázy 3-4krát (rychlostí až 50 U / l) v první den naznačuje akutní proces nebo exacerbaci chronického zánětu. Od 4. dne se měří hladina lipázy - diagnostické signifikantní je dvojnásobné zvýšení indikátoru.
  • ELISA na výkaly. Analýza stolice pro pankreatickou elastázu-1 je nezbytná k posouzení nedostatečnosti exokrinní funkce orgánu. Hodnota v rozmezí 50-100 μg / g označuje průměrný stupeň narušení exokrinní aktivity, při hodnotě pod 50 μg / g je stanoven závažný stupeň.
  • Sonografie slinivky břišní. Akutní pankreatitida je charakterizována nárůstem a otokem orgánu, rozmazanými konturami a heterogenitou struktury. U chronického onemocnění určuje ultrazvuk pankreatu jeho pokles, deformaci kontur, cystické útvary a kalcifikace.
  • Tomografie. MRI pankreatu je považováno za „zlatý standard“ pro diagnostiku onemocnění pankreatu. Metoda umožňuje jasně vizualizovat parenchyma, posoudit strukturu cyst a nekrotických oblastí. CT s intravenózním kontrastem se provádí ke studiu sekvestrů a oblastí nekrózy.
  • ERCP. Retrográdní cholangiopancreatografie má vysokou diagnostickou hodnotu v případě podezření na biliární pankreatitidu, umožňuje posoudit stav Oddiho svěrače, detekovat proteinové „zátky“, kameny a striktury potrubí.

Při nízkém informačním obsahu jiných metod se provádí laparoskopie. Při obecné analýze krve se stanoví zvýšení ESR a neutrofilní leukocytóza, stupeň změny indikátorů koreluje se závažností stavu pacienta. Biochemický krevní test odhalí dysproteinemii, hypoalbuminemii, v případě nekrózy pankreatu vysokou hladinu ALT a AST. Dále se stanoví koncentrace C-reaktivního proteinu - hodnota vyšší než 120 mg / l indikuje infekční povahu onemocnění.

Diferenciální diagnostika v akutním procesu se provádí s jinou chirurgickou patologií, doprovázenou příznaky "akutního břicha". Hlavní kritéria: zvýšená amyláza, přítomnost ultrazvuku a CT známky poškození pankreatu. Chronická varianta pankreatitidy se liší od velké skupiny zánětlivých procesů gastrointestinálního traktu s přihlédnutím k historii, stížnostem a výsledkům dalších studií. Pacienta konzultuje gastroenterolog, chirurg, specialista na infekční onemocnění.

Léčba pankreatitidy

Volba terapeutické taktiky je dána formou onemocnění. U pacientů s akutním procesem se doporučuje hospitalizace, funkční zbytek orgánu (nalačno, enterální sonda nebo parenterální výživa). U chronického zánětu je nutná korekce stravy s vyloučením alkoholu, omezení tuků a sacharidů. Nejdůležitější je konzervativní farmakoterapie, která s přihlédnutím k klinice pankreatitidy může zahrnovat:

  • Léky proti bolesti. Obvykle se používají nenarkotická analgetika, která jsou v přítomnosti spastických dyskinezí doplněna myotropickými antispazmodiky. U syndromu intenzivní bolesti, epidurální blokády je indikováno podávání léku.
  • Infuzní terapie. Zvláštní roli při prevenci nekrózy pankreatu u pacientů s akutní pankreatitidou hraje intravenózní infúze velkého množství elektrolytů. U pacientů s chronickým zánětem se infuze obvykle provádí během exacerbace onemocnění.
  • Blokátory žaludeční sekrece. Použití blokátorů protonové pumpy a inhibitorů H2-receptorů může snížit sekreci kyseliny chlorovodíkové a související produkci sekretinu. V důsledku toho klesá produkce pankreatické šťávy..
  • Enzymy pankreatu. U chronické pankreatitidy se doporučuje substituční léčba. Účel komplexu pankreatických enzymů je zaměřen na zlepšení procesů trávení a vstřebávání živin ve střevě.
  • Antibiotika. Používají se hlavně při akutních zánětech k úlevě a prevenci infekčních komplikací. Nejúčinnější jsou fluorochinolony v kombinaci s nitroimidazoly, karbapenemy, cefalosporiny 3-4 generace.

V závažných případech se používají oktapeptidy, které selektivně inhibují sekreci pankreatu, provádí se intenzivní léčba k udržení krevního tlaku, stabilizaci metabolických poruch. Léčba základního onemocnění je indikována u pacientů se zavedenou etiologií pankreatitidy. U akutní nekrózy pankreatu lze provést nekrektomii pankreatu a omentobursostomii. V případě přetrvávající bolesti spojené s přítomností cystických útvarů se provádí odstranění falešných pankreatických cyst nebo marsupializace pravých cyst.

Předpověď a prevence

V případě akutní patologie je prognóza pacientů pochybná, výsledek onemocnění se obvykle hodnotí pomocí Ransonovy stupnice - přítomnost méně než 3 znaků naznačuje relativně příznivý průběh. Prognóza chronické pankreatitidy závisí na délce trvání onemocnění a stupni strukturálního poškození žlázy. Aby se zabránilo zánětu, je nutné omezit konzumaci tučných jídel a sycených nápojů, vzdát se špatných návyků (alkohol, kouření) a včasné léčby onemocnění žlučového systému.

Pankreatitida: Příznaky zánětu pankreatu a opatření k léčbě

Zpravidla se nejčastěji obáváme o zdraví srdce a cév, méně často - játra nebo ledviny, téměř si nepamatujeme pankreas. Mezitím je tento orgán životně důležitý pro normální fungování těla. Právě tam se syntetizuje inzulín - hormon, který reguluje téměř všechny biochemické procesy uvnitř buňky. A právě slinivka břišní produkuje trávicí enzymy, které zajišťují normální průběh procesů trávení potravy a vstřebávání živin. Na rozdíl od běžných přesvědčení se hlavní fáze trávení skutečně nevyskytuje v žaludku, ale v tenkém střevě, kde vstupuje pankreatická šťáva.

Pankreatitida: co je to za nemoc a jaké jsou její projevy?

Zánět slinivky břišní se nazývá pankreatitida. Jeho projevy jsou zcela typické: velmi silná, ostrá bolest v horní části břicha, která vyzařuje do zad nebo obklopuje trup a nelze ji zmírnit běžnými analgetiky. Další charakteristickou stížností je hojné opakované zvracení, které také nelze zastavit doma konvenčními antiemetiky. Během vyšetření lékař navíc zaznamená svalové napětí v horní části břicha..

Tyto příznaky - klasická triáda příznaků - jsou charakteristické jak pro akutní pankreatitidu, tak pro exacerbaci chronické pankreatitidy..

Ale v chronickém procesu, tj. Se zánětem, který trvá mnoho měsíců a let, se kromě bolesti objevují mimo jiné příznaky exokrinní nedostatečnosti pankreatu (nedostatek trávicích enzymů):

  • nadýmání, dunění, bolesti břicha;
  • náhlé výrazné nutkání na stolici;
  • hojná páchnoucí mastná stolice plovoucí na hladině vody;
  • úbytek hmotnosti u dětí - zpoždění růstu a vývoje.

Tyto projevy vznikají v důsledku skutečnosti, že ne zcela stravitelné potraviny nevstupují do krevního oběhu, aby poskytly tělu živiny, ale zůstávají ve střevním lumenu a dráždí ho.

Zánět slinivky břišní: příčiny

Bez ohledu na zánět slinivky břišní - akutní nebo chronický, z hlediska lékařské statistiky je jeho hlavní příčinou přebytek alkoholu. Jeho nadměrné užívání způsobuje až 55% akutní [1] a až 80% chronické pankreatitidy [2].

Další možné příčiny akutní pankreatitidy:

  • Nemoci žlučových cest (35%). Se zvýšeným tlakem v žlučovodech se jejich obsah začne vrhat do blízkých (a majících jeden vývod) kanálů pankreatu. Žluč poškozuje tkáně, které by s ní normálně neměly přijít do styku, což způsobuje zánět.
  • Trauma slinivky břišní (4%). Může to být jak domácí (bití, dopravní nehody atd.), Tak způsobené jednáním lékařů během chirurgického zákroku nebo diagnostických testů..
  • Další důvody (6%): viry (hepatitida, příušnice, cytomegalovirus), nádory a jiná onemocnění sousedních orgánů, užívání určitých léků (hormony, některá antibiotika, diuretika a cytostatika), alergické reakce (anafylaktický šok), autoimunitní procesy.

Příčiny chronické pankreatitidy se příliš neliší od příčin akutní. Alkohol je zde také na prvním místě, na druhém místě - onemocnění žlučových cest. Dále, v sestupném pořadí podle frekvence, postupujte takto:

  • léčivá pankreatitida;
  • idiopatická pankreatitida (stavy, kdy nelze zjistit příčinu zánětu);
  • pankreatitida autoimunitní povahy;
  • zánět způsobený metabolickými poruchami (s cystickou fibrózou, narušením příštítných tělísek, poruchou metabolismu hemoglobinu, dyslipidemií);
  • intoxikace, včetně vlastních metabolických produktů při selhání ledvin (uremie);
  • zažívací pankreatitida (způsobená nedostatkem bílkovin a přebytečným tukem ve stravě);
  • infekce;
  • systémová kolagenóza (lupus erythematosus);
  • nedostatečné zásobování krví (ateroskleróza);
  • trauma;
  • zúžení potrubí, jak vrozené, tak získané (stlačení nádorem);
  • kouření.

Samostatně existuje taková příčina chronické pankreatitidy jako dědičná genová mutace, která kóduje syntézu trávicího enzymu trypsinu. Tyto pankreatitidy obvykle začínají v poměrně mladém věku a bez zjevného důvodu..

Nebezpečné následky pankreatitidy

Nejnebezpečnější komplikací akutní pankreatitidy je pankreatická nekróza. Jedná se o stav, kdy trávicí enzymy namísto vylučování kanálky do střevní dutiny z buněk zničených zánětem jdou přímo do tkáně slinivky břišní a ve skutečnosti tráví samotný orgán. To je jedna z hlavních příčin úmrtí na akutní pankreatitidu..

Ale i když je možné tomuto nebezpečí zabránit, nemoc nezůstane bez následků..

Jakýkoli zánět - ať už je akutní nebo chronický - narušuje normální fungování orgánu. Pokud mluvíme o práci pankreatu, pak nejprve klesá jeho exokrinní funkce. To znamená, že se pro normální trávení produkuje příliš málo enzymů, což zhoršuje vstřebávání živin, čímž trpí celé tělo. Je pozorována ztráta hmotnosti. Existují známky nedostatku vitamínů (především A, D, K rozpustných v tucích), které se mohou projevit jako křehkost kostí, suchá kůže a vlasy a krvácení. Nedostatek železa vede k anémii. Snížení koncentrace tuků v těle narušuje normální syntézu pohlavních hormonů (tuky jsou jediným zdrojem, ze kterého jsou vyráběny). Libido je narušeno, povaha ochlupení se mění. Nedostatek bílkovin vede k úbytku svalů a otokům.

Kromě enzymů slinivka také syntetizuje bikarbonáty - látky, které alkalizují kyselý obsah pocházející ze žaludku. Když se jejich počet sníží, nevytvoří se alkalické prostředí pro kus potravy a poškodí sliznici dvanáctníku. Z tohoto důvodu se objevují vředy..

Pokud zánětlivý proces trvá dlouho a většina buněk v pankreatu, které produkují inzulín, zemře, vyvíjí se diabetes mellitus. K tomu dochází u chronické pankreatitidy asi v 10% případů [3].

Vzhledem k tomu, že zanícená tkáň vždy nabobtná, může stlačit vylučovací kanál žlučníku, který prochází hlavou pankreatu. Pokud je otok tak silný, že je narušen normální odtok žluči, může začít žloutenka (až 3% případů).

Kromě toho bylo prokázáno [4], že existuje přímá souvislost mezi chronickým zánětem slinivky břišní a jeho maligní transformací..

Diagnóza zánětu slinivky břišní

Při diagnostice akutního zánětu slinivky břišní lékař věnuje pozornost charakteristickým stížnostem pacienta. Během krevního testu jsou detekovány zánětlivé změny (zvýšené ESR a leukocyty) a je pozorována více než třikrát zvýšená aktivita enzymů (amyláza nebo krevní lipáza). Ultrazvukové vyšetření pomáhá určit změny v samotném orgánu, ale spolehlivější je zobrazení magnetickou rezonancí nebo počítačová tomografie (pokud jsou k dispozici tyto dva typy studií). V případě pochybností (a pokud je k dispozici odpovídající vybavení) může lékař předepsat laparoskopii.

K diagnostice chronické pankreatitidy se obvykle provádí následující:

  • Krevní testy. S jejich pomocí jsou určeny příznaky zánětu, zvýšené aktivity amylázy, dysproteinemie charakterizovaná změněným poměrem proteinů v krevní plazmě nebo hypoproteinemie, což naznačuje obecný pokles obsahu proteinů v krvi..
  • Analýza stolice je obecná. Se speciálním barvením pod mikroskopem jsou viditelné nestrávené tuky a pokud již situace běží, nestrávená svalová vlákna.
  • Analýza výkalů na aktivitu enzymů, nejčastěji se jedná o stanovení aktivity pankreatické elastázy-1 ve výkalech. U chronické pankreatitidy je snížena.
  • Duodenální intubace s obsahovou analýzou (pokud je to možné). Proces je následující: pacient polkne speciální sondu, která dosáhne dvanáctníku; poté mu je injekčně podán lék, který stimuluje produkci sekrece pankreatu; získané vzorky jsou vyšetřovány na aktivitu enzymů trypsin, lipáza a obsah hydrogenuhličitanů - alkalického substrátu nezbytného pro normální fungování trávicích enzymů.
  • Ultrazvukové vyšetření slinivky břišní (také počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) - umožňuje přímo vyhodnotit strukturu a strukturu orgánu.

Kromě toho lze pokles závažnosti narušeného trávení po několika dnech užívání pankreatických enzymů považovat za nepřímý znak rozvoje pankreatitidy..

Léčebná opatření pro pankreatitidu

Pankreatitida je život ohrožující patologie, proto by měl léčbu předepisovat pouze lékař.

Pokud mluvíme o akutní pankreatitidě, musí být pacient hospitalizován v chirurgické nemocnici. První tři dny je nutné pozorovat hlad: až do skutečnosti, že celý obsah žaludku je odstraněn sondou. Na břicho se aplikuje ledový obklad a předepíše se odpočinek v posteli. Tento klasický vzorec se nazývá „nachlazení, hlad a odpočinek“ a s ním začíná léčba jak akutní pankreatitidou, tak exacerbací chronické pankreatitidy.

V prvním případě tato opatření samozřejmě nejsou omezena. Pro snížení bolesti a obnovení normálního odtoku pankreatické šťávy jsou předepsány antispazmodiky. Protože bolest může být velmi silná, někdy se používají narkotická analgetika. Pro snížení aktivity pankreatu jsou předepsáni antagonisté somatotropinu, například oktreotid nebo lanreotid, se současným krvácením, somatostatin nebo terlipresin.

V závislosti na stavu pacienta se uchýlí k symptomatické léčbě, která umožňuje napravit určité změny v jeho těle. Může jmenovat:

  • léky, které normalizují krevní tlak;
  • prostředky, které podporují normální fungování srdce;
  • antibiotika na hnisavý zánět atd..

K odstranění toxických produktů zánětu z krve používají infuzní terapii (tzv. Kapátka). Pokud se vyvíjí pankreatická nekróza, pacient je operován a odstraní mrtvé oblasti pankreatu.

S exacerbací chronické pankreatitidy, jak již bylo zmíněno, se v prvních třech dnech doporučuje také režim „nachlazení, hlad a odpočinek“. Po této době, pokud to stav dovolí, můžete začít jíst. Zpočátku - dobře vařená kaše, želé, kaše polévky. Postupně se nechá přejít na tuhou stravu.

Strava by měla obsahovat hodně bílkovin, nejlépe mléčných nebo sójových. Doporučuje se omezit spotřebu produktů se žáruvzdornými živočišnými tuky (s vepřovým, jehněčím), ale rostlinné a mléčné tuky nejsou zakázány. Kromě toho je nežádoucí zvolit mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku. Nejen, že jsou povoleny, ale dokonce se doporučují (s výhradou použití enzymů a normální snášenlivostí těchto potravin) tučné dezerty, arašídové máslo a další výrobky tohoto druhu. Alkohol je přísně zakázán. Nemůžete jíst kyselé, smažené, uzené, slané na prázdný žaludek nebo začít jídlo s mastnými vývary bohatými na extrakční látky.

Mezitím je nutná nejen strava, ale také léky. K úlevě od bolesti se doporučuje užívat analgetika a antispazmodika. Pankreatické enzymy mají také analgetický účinek - poskytují odpočinek postiženému orgánu [5] během jídla. Enzymové přípravky se předepisují průběžně pro exokrinní pankreatickou nedostatečnost. Obnovují normální trávení a umožňují vstřebávání všech základních živin. A pro udržení jejich účinku a obnovení normálního prostředí v dvanáctníku jsou předepsány H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy, které snižují kyselost žaludeční šťávy..

Příprava enzymu pankreatu

Přípravky obsahující pankreatické enzymy existují již dlouhou dobu. Ale díky jejich modernímu tvaru, a to jsou mikrokuličky nebo mikrogranule o průměru do 2 mm, je možná maximální účinnost těchto léků..

Micrazim ® [6] - produkt obsahující lipázy, proteázy a amylázy pankreatu živočišného původu a také enzymy, které štěpí tuky, bílkoviny a sacharidy. Enzymy jsou uzavřeny v mikrokuličkách s membránou odolnou vůči kyselinám, která je chrání před inaktivací v žaludku. Mikrogranule jsou zase „baleny“ do tobolek obsahujících 10 000 U nebo 25 000 U aktivních enzymů.

Jakmile se želatinová tobolka dostane do žaludku, rozpustí se. Pod vlivem peristaltických pohybů jsou mikrogranule rovnoměrně smíchány s jídlem a postupně vstupují do lumen střeva. V alkalickém prostředí uvnitř dvanáctníku se jejich membrána rozpouští a enzymy začínají „pracovat“. Maximální aktivita enzymů je zaznamenána do 30 minut po jídle.

Micrasim ® by měl být užíván ke každému jídlu - výjimkou jsou občerstvení, která neobsahují tuky (zeleninový salát bez dresinku, ovocný džus, čaj s cukrem bez mléka atd.). Obvykle stačí jedna kapsle k jídlu, protože obsahuje dostatečné množství enzymů, které pomáhají normalizovat trávení. Pokud je obtížné tobolku spolknout, můžete ji otevřít, ale v žádném případě byste neměli žvýkat nebo nějak mlít mikrogranule: z tohoto důvodu se ochranná skořápka zhroutí a enzymy ztratí svoji aktivitu.

Hlavní indikací pro použití tobolek Micrasim ® je chronická pankreatitida bez exacerbace. Kromě toho se lék používá k exokrinní pankreatické nedostatečnosti jakéhokoli původu: v důsledku cystické fibrózy, po operacích na slinivce břišní, po resekci žaludku nebo tenkého střeva. Zdraví lidé mohou používat Micrasim ® ke snížení stresu z pankreatu z přejídání, zejména při konzumaci tučných jídel.

Micrasim® je kontraindikován při akutní pankreatitidě a exacerbaci chronické pankreatitidy, stejně jako v případě individuální intolerance.

Lék je zahrnut do seznamu VED, který je k dispozici bez lékařského předpisu.

* Číslo osvědčení o registraci ve Státním registru léčivých přípravků - LS-000995 ze dne 18. října 2011.