Operace na slinivce břišní: typy, indikace, pooperační období Vlastnosti operace na slinivce břišní

Pankreas je orgán, který vykonává dvě hlavní funkce: syntézu trávicího enzymu a tvorbu hormonů, které jdou přímo do krve. Vlastnosti jeho struktury a umístění vedou k tomu, že chirurgický zákrok na pankreatu se pro každého chirurga stává vážnou výzvou..

Indikace pro operaci pankreatu

Všechny akce s tímto orgánem vedou k mnoha komplikacím. Existuje riziko uvolnění agresivních enzymů, tání tkání, krvácení a hnisání.

Indikací chirurgického zákroku jsou tedy ty okolnosti, za kterých lékaři nemají jinou možnost, než operovat pacienta..

Důvodem může být:

  • poškození vnitřního orgánu;
  • pravidelné projevy chronické pankreatitidy;
  • výskyt maligního nádoru;
  • nekróza;
  • záchvaty akutní pankreatitidy;
  • pseudocystu nebo chronickou cystu.

Druhy operací na slinivce břišní

V rámci přípravy na operaci žlázy neexistují žádné významné rozdíly oproti jiným typům chirurgických zákroků..

Vždy se provádí v celkové anestezii..

Na pankreas se aplikují 4 typy operací:

  • zbavit se mrtvé tkáně (nekrektomie);
  • resekce slinivky břišní: pokud je hlava odstraněna, použije se pankreatoduodenální resekce a když je ocas nebo tělo distální;
  • úplné odstranění;
  • odtok akumulace hnisu.

Úkon

Pořadí a směr operací zcela závisí na formě poškození slinivky břišní.

Akutní pankreatitida

V případě akutních projevů pankreatitidy neexistuje jednoznačný názor na vhodnost chirurgického zákroku..

Lékaři se shodují pouze na jedné věci, že chirurgický zákrok na slinivce břišní je nutný, když pacient čelí smrti. A to může být způsobeno neúčinností konzervativních léčebných metod a progresivními komplikacemi, jako je hnisavé tání tkáně..

Lékaři začínají s laparotomií, tj. Získáním přístupu k břišním orgánům. Poté se mrtvá tkáň odstraní a umístí se drenáž.

Někdy místo řezu zůstává otevřené, protože ve 40% případů se nekrotické léze vrátí a musí být znovu odstraněny.

Objevil se také modernější přístup: pooperační pole je dodáváno s trubičkami, kterými cirkuluje směs antibiotik a antiseptik, které umývají nejproblematičtější oblasti.

U zvláště závažných pacientů lze použít laparoskopické operace. Jejich hlavním účelem je pomoci zmírnit otoky..

Nekrotické abscesy jsou rozřezány a vyčerpány.

Existuje několik základních metod:

  • Díky otevřenému zásahu získají lékaři přímý přístup do břišní dutiny pacienta, poté s ní provádějí různé manipulace až do úplného vyčištění.
  • Pro nejpřesnější otevření abscesu pro následnou drenáž se používá laparoskop.
  • Absces lze dosáhnout také přes zadní část žaludku. Výsledkem je tvorba píštěle, skrz kterou vyteče obsah novotvaru. Cysta a otvor v žaludku jsou zarostlé pojivovou tkání.

Pseudocyst

Po akutním zánětu žlázy se tvoří dutiny bez vnějšího pláště naplněného pankreatickou tekutinou.

Takové pseudocysty mohou dosáhnout až 5 cm v průměru, a to je velmi nebezpečné:

  • potrubí a sousední tkáně mohou být vytlačeny;
  • vzniká bolestivý syndrom;
  • objevují se nové abscesy a hnisání;
  • cysta obsahuje agresivní prvky, díky nimž jsou krevní cévy erodovány;
  • pseudocyst pravidelně proniká do břišní dutiny.

Hlavní postup pro chirurgy zahrnuje vnější drenáž cysty, její excizi a vnitřní drenáž.

Chronická pankreatitida

Zde se operace slinivky břišní provádí jako úleva od příznaků. Potrubí pacienta jsou pravidelně čištěna a cysty odstraněny. Resekce je možná, pokud zánět slinivky břišní vede k obstrukční žloutence.

Pokud se v kanálcích žlázy vytvořily kameny, kvůli nimž pacient pociťuje silnou bolest, lékaři mu předepíší operaci virsungotomie nebo umístí drenáž nad místo, kde byl kanál zablokován..

Resekce slinivky břišní

Částečné odstranění žlázy (resekce) se používá pro léze zhoubných nádorů nebo mechanické poškození.

Mnohem méně často je to nutné, pokud má pacient chronickou pankreatitidu..

Vzhledem k anatomické struktuře pankreatu můžete odstranit hlavu nebo distální část, tj. Tělo a ocas.

Odstranění hlavy slinivky břišní se nazývá pankreatoduodenální resekce..

Po odstranění postiženého orgánu a okolních tkání začíná fáze obnovy odtoku žluči. Lékaři znovu sestaví odstraněnou část trávicího traktu, kde se vytvoří několik anastomóz najednou.

V některých situacích není pankreatický vývod namířen do střeva, ale do žaludeční dutiny.

Distální resekce je indikována u nádorů těla a ocasu žlázy. Praxe však ukazuje, že pokud je nádor lokalizován v podobné oblasti, je téměř vždy nefunkční, protože již částečně pronikl do střevních cév.

Z tohoto důvodu se operace provádí, když je nádor benigní. Během distální resekce je také odstraněna slezina..

Průběh takové operace nelze předvídat. Jsou známy případy vyšetření již během operace, kdy bylo zjištěno, že se nádor rozšířil příliš hluboko. Poté lékaři dospěli k závěru, že je třeba odstranit celý orgán..

Pooperační období

Prvních pár dní je pacient na parenterální výživě. Všechny živiny jsou dodávány kapátkem přímo do krve. Existuje další možnost, kdy lékař během samotné operace nainstaluje speciální sondu, která se poté použije k dodání jídla přímo do žaludku..

Po třech dnech je jim umožněno pít tekutinu a poté je pacientovi umožněno jíst polotekuté jídlo bez koření.

Poté lékař studuje anamnézu a od ní předepisuje podpůrnou terapii.

Nejběžnějším doporučením je dodržovat dietu speciálních potravin, které jsou dobré pro trávení, zavést šetrný režim a používat enzymy nezbytné pro normální trávení jídla..

Protože u pacientů se vyvine cukrovka po odstranění části slinivky břišní, potřebují také pravidelné injekce inzulínu. Určitá doba bude věnována přizpůsobení těla novému režimu a boji proti hypoglykémii..

Možné komplikace

Je problematické udělat přesnou předpověď budoucích nemocí u osoby, která podstoupila operaci tohoto druhu..

Obrovskou roli hraje jeho předoperační stav, způsob provádění léčby, kvalita prostředí a dodržování správné výživy.

Očekávaná délka života závisí na disciplíně a pozornosti člověka.

Nejběžnějším důsledkem je rozvoj pooperační pankreatitidy..

Jeho primární příznaky jsou:

  • leukocytóza;
  • vysoká teplota;
  • prudké zhoršení zdraví;
  • akutní záchvaty bolesti v epigastrické oblasti;
  • vysoké hladiny amylázy v krvi a moči.

Mezi další patologie patří vnitřní krvácení a problémy s játry a ledvinami..

Existuje riziko zvýšeného otoku vnitřních orgánů, v důsledku čehož jsou kanály stlačeny a tvoří se akutní forma pankreatitidy.

Pokud byla k odstranění rakovinného nádoru nutná resekce orgánu, je pravděpodobnost recidivy velmi vysoká..

Výskyt nových nežádoucích příznaků by měl být neustále sledován, aby se vyloučil proces metastáz.

Koupit online

Stránka vydavatelství „Media Sphere“
obsahuje materiál určený výhradně pro zdravotnické pracovníky.
Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste certifikováni
zdravotník nebo student zdravotnické vzdělávací instituce.

koronavirus

Profesionální chatovací místnost pro anesteziology-resuscitátory v Moskvě poskytuje přístup k živé a průběžně aktualizované knihovně materiálů souvisejících s COVID-19. Knihovna je denně aktualizována úsilím mezinárodní komunity lékařů, kteří v současnosti pracují v epidemických zónách, a obsahuje pracovní materiály na podporu pacientů a organizaci práce nemocnic.

Materiály vybírají lékaři a překládají je dobrovolní překladatelé:

Důsledky, zdravotní a životní prognóza po operaci pankreatu

Důsledky operace pankreatu závisí na mnoha faktorech. Jakýkoli chirurgický zákrok s onemocněním tohoto orgánu je nebezpečný a významně zhoršuje kvalitu života po dlouhou dobu. Pokud jsou však dodržována stanovená pravidla, je po operaci možný plný život..

Když je potřeba chirurgického ošetření?

Potřeba chirurgické léčby slinivky břišní (PZh) se objevuje v případě ohrožení života i v případech neúčinnosti předchozí dlouhodobé konzervativní léčby.

Indikace pro chirurgický zákrok zahrnují:

  • akutní pankreatitida se zvyšujícím se edémem, která není vhodná pro léčbu léky,
  • komplikace nemoci - pankreatická nekróza, hemoragická pankreatitida, absces, pseudocyst, píštěl,
  • dlouhodobá chronická pankreatitida s výraznými změnami ve struktuře tkáně: atrofie, fibróza nebo kanálky (deformace, stenóza) a významná dysfunkce,
  • narušení průchodnosti kanálů v důsledku existujících kamenů,
  • formace benigní a maligní,
  • trauma.

Obtíže břišních operací

Vlastnosti anatomické struktury a topografické polohy pankreatu vedou k vysokému riziku život ohrožujících komplikací během operace břicha.

Parenchyma orgánu se skládá z žlázové a pojivové tkáně, zahrnuje rozsáhlou síť krevních cév a kanálů. Tkáň žlázy je křehká, jemná: to komplikuje šití, proces jizvení se prodlužuje, během operace může dojít ke krvácení.

Vzhledem k blízkosti důležitých zažívacích orgánů a velkých cév (žíly aorty, horní a dolní duté žíly, tepny a žíly levé ledviny v oblasti ocasu pankreatu) existuje nebezpečí, že se pankreatická šťáva dostane do cévního řečiště s rozvojem šoku nebo sousedních orgánů s nimi. hluboké poškození trávením aktivními enzymy. K tomu dochází, když je poškozena žláza nebo její kanály.

Proto je jakákoli operace břicha prováděna podle přísných indikací po důkladném vyšetření a přípravě pacienta..

Možné komplikace minimálně invazivních zásahů

Kromě klasických chirurgických zákroků se při léčbě pankreatické patologie používají minimálně invazivní chirurgické zákroky. Tyto zahrnují:

  • laparoskopie,
  • radiochirurgie - ohnisko nemoci je vystaveno silnému záření pomocí kybernetického nože, metoda nevyžaduje kontakt s pokožkou,
  • kryochirurgie - zmrazení nádoru,
  • laserová operace,
  • pevný ultrazvuk.

Kromě kybernetického nože a laparoskopie se všechny technologie provádějí prostřednictvím sondy vložené do lumen duodena.

Pro léčbu laparoskopií se na přední břišní stěně provedou 2 nebo více řezů o velikosti 0,5 až 1 cm pro zavedení laparoskopu s okulárem a manipulátory - speciální nástroje pro chirurgický zákrok. Průběh operace je řízen obrazem na obrazovce.

V poslední době se stále častěji používá nekrvavá metoda s využitím rentgenového endoskopu a echoendoskopu. Speciální nástroj s bočním okulárem se zavede ústy do dvanácterníku a chirurgická manipulace se provede na potrubí pankreatu nebo žlučníku pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou. Pokud je to nutné, do zúženého nebo zablokovaného stentu nebo sraženiny se umístí stent, kámen se odstraní a obnoví se průchodnost.

Díky použití špičkových technologií jsou všechny minimálně invazivní a nekrvavé metody účinné, pokud je intervenční technika správně provedena kvalifikovaným odborníkem. Ale i v takových případech nastanou pro lékaře určité potíže v souvislosti s:

  • nedostatek dostatečného prostoru pro manipulaci,
  • s hmatovým kontaktem při šití,
  • s neschopností sledovat akce přímo v operačním poli.

Komplikace po operaci prováděné šetrným způsobem jsou proto velmi vzácné ve formě:

  • krvácení při šití,
  • infekce,
  • další vývoj abscesu nebo tvorba falešné cysty.

V praxi je rozdíl mezi minimálně invazivními a neinvazivními metodami laparotomie:

  • při absenci komplikací,
  • v bezpečí,
  • v krátkých obdobích hospitalizace,
  • v rychlé rehabilitaci.

Tyto metody obdržely dobré recenze od odborníků a dokonce se používají k léčbě dětí..

Je operace pankreatu životu nebezpečná??

Nemoci slinivky břišní jsou progresivní. V mnoha případech je prognóza nepříznivá po celý život: v případě opožděné diagnózy, léčby nebo vážného stavu může být fatální. Je nutné provést chirurgický zákrok co nejdříve s dostupnými indikacemi.

Chirurgický zákrok je složitý a časově náročný zákrok a podle statistik je doprovázen vysokou úmrtností. To ale neznamená, že je nebezpečné být operován. Patologie pankreatu je tak závažná, že s indikací k chirurgickému zákroku k zachování života a zdraví není možné odmítnout radikální léčbu. Již v procesu chirurgických manipulací je možné předpovědět další stav pacienta a výskyt komplikací.

Pooperační péče o pacienta v nemocničním prostředí

V pooperačním období se stav může zhoršit v důsledku náhlých komplikací. Nejběžnější z nich je akutní pankreatitida, zvláště pokud se operace rozšířila na duodenum (DPC), žaludek nebo žlučník a pankreatické kanály. Postupuje se jako nekróza pankreatu: pacient začíná mít silné bolesti břicha, stoupá horečka, objevuje se zvracení, leukocytóza v krvi, zvýšená ESR, vysoká hladina amylázy a cukru. Tyto příznaky jsou důsledkem odstranění části slinivky břišní nebo blízkých orgánů. Naznačují, že došlo k rozvoji hnisavého procesu a může také odejít kámen nebo krevní sraženina..

Kromě akutní pankreatitidy existuje riziko dalších pooperačních komplikací. Tyto zahrnují:

  • krvácející,
  • zánět pobřišnice,
  • jaterní selhání ledvin,
  • pankreatická nekróza,
  • cukrovka.

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti jejich vývoje je pacient ihned po operaci přijat na jednotku intenzivní péče. Je celý den pod dohledem. Sledují se důležité životní funkce: krevní tlak, EKG, puls, tělesná teplota, hemodynamika, hladina cukru v krvi, hematokrit, ukazatele moči.

Během pobytu na jednotce intenzivní péče je pacientovi přidělena strava č. 0 - úplný hlad. Povoleno je pouze pití - až 2 litry ve formě minerální alkalické vody bez plynu, šípkový odvar, slabě uvařený čaj, kompot. Kolik tekutiny potřebujete vypít, vypočítá lékař. Doplnění potřebných bílkovin, tuků a sacharidů se provádí parenterálním podáním speciálních proteinů, roztoků lipidů a solí glukózy. Potřebný objem a složení také vypočítá lékař individuálně pro každého pacienta..

Pokud je stav stabilní, je pacient po 24 hodinách převezen na chirurgické oddělení. Tam se provádí další léčba, péče, dietní jídla jsou předepisována od třetího dne. Komplexní terapie, včetně speciální výživy, je také předepisována individuálně, s přihlédnutím k provedené operaci, stavu a přítomnosti komplikací.

Pacient zůstává v nemocnici dlouhou dobu. Délka pobytu závisí na patologii a rozsahu chirurgického zákroku. K obnovení trávení jsou zapotřebí nejméně 2 měsíce. Během tohoto období se upravuje strava, sleduje se krevní cukr a enzymy a upravují se do normálu. Vzhledem k tomu, že po operaci se může objevit nedostatek enzymů a hyperglykémie, je předepsána enzymatická substituční léčba a hypoglykemické léky. Pooperační péče je stejně důležitá jako úspěšná operace. To do značné míry závisí na něm, jak v budoucnu bude člověk žít a cítit se.

Pacient je propuštěn ve stabilním stavu s otevřenou pracovní neschopností pro další ambulantní léčbu. V tomto okamžiku se jeho trávicí systém přizpůsobil novému stavu a jeho fungování bylo obnoveno. Doporučení podrobně popisují nezbytná rehabilitační opatření, léčbu drogami, dietu. S pacientem se diskutuje, jaký režim by měl dodržovat, co jíst, aby nedošlo k relapsu.

Rehabilitace pacienta

Podmínky rehabilitace po operaci pankreatu se mohou lišit. Závisí na patologii, množství provedených radikálních intervencí, doprovodných onemocněních a životním stylu. Pokud byla chirurgická léčba způsobena rozsáhlou nekrózou pankreatu nebo rakovinou pankreatu a byla provedena částečná nebo úplná resekce pankreatu a přilehlých orgánů, pak bude trvat několik měsíců, než se tělo zotaví, někdy rok. A po tomto období budete muset žít v úsporném režimu, dodržovat přísnou dietu a neustále užívat předepsané léky.

Doma člověk pociťuje neustálou slabost, únavu a letargii. Toto je normální stav po velké operaci. Je důležité dodržovat režim a najít rovnováhu mezi aktivitou a odpočinkem..

Během prvních 2 týdnů po propuštění je předepsán úplný odpočinek (fyzický a psycho-emocionální), strava a léky. Šetřící režim znamená odpolední zdřímnutí, žádný stres a psychický stres. Čtení, domácí práce, sledování televize by neměly zvyšovat pocit únavy.

Můžete jít ven asi za 2 týdny. Doporučuje se chodit na čerstvém vzduchu klidným tempem a postupně prodlužovat jejich trvání. Fyzická aktivita zlepšuje zdraví, posiluje srdce a cévy, zvyšuje chuť k jídlu.

Doklad o pracovní neschopnosti a návrat k profesionální činnosti bude možné uzavřít přibližně za 3 měsíce. Není to však absolutní pojem - vše závisí na zdravotním stavu a klinických a laboratorních parametrech. U některých pacientů k tomu dochází dříve. Mnoho lidí po těžkých operacích v důsledku zdravotního postižení je na rok zařazeno do skupiny zdravotně postižených. Během této doby pacient žije, dodržuje dietu, rutinu, užívá předepsanou farmakoterapii, podstupuje fyzioterapeutické procedury. Gastroenterolog nebo terapeut pacienta sleduje, sleduje laboratorní parametry krve a moči a upravuje léčbu. Pacient také navštěvuje specialistu v souvislosti s endokrinní patologií: po rozsáhlých operacích na pankreatu se vyvíjí diabetes mellitus. To, jak dobře bude tentokrát žít, závisí na přesném dodržování doporučení lékařů.

Po uplynutí stanovené doby pacient opět podstoupí MSEC (lékařská a sociální odborná komise), na níž se rozhoduje o otázce možnosti návratu do práce. I po obnovení fyzické kondice a sociálního postavení bude mnoho lidí muset po celý život užívat léky, omezit se na jídlo.

Pooperační léčba

Lékařskou taktiku vyvíjí lékař po prostudování údajů z průzkumu před a po operaci s přihlédnutím k stavu pacienta. Navzdory skutečnosti, že zdraví a celková pohoda člověka závisí na zvolené metodě chirurgické léčby a kvalitě rehabilitačních opatření, zůstává úmrtnost po operaci vysoká. Volba správné léčebné strategie je důležitá nejen pro normalizaci vitálních funkcí, ale také pro prevenci recidivy onemocnění, dosažení stabilní remise.

Dokonce i v nemocnici je pacientovi předepsána substituční léčba ve formě enzymů a inzulínu, počítá se dávka a frekvence podávání. V budoucnu léčbu upraví gastroenterolog a endokrinolog. Ve většině případů se jedná o celoživotní léčbu.

Současně pacient užívá řadu léků různých skupin:

  • antispazmodika a analgetika (pokud je přítomna bolest),
  • PPI - inhibitory protonové pumpy,
  • hepatoprotektory (v případě poruchy funkce jater),
  • ovlivňující plynatost,
  • normalizační stolice,
  • multivitamíny a stopové prvky,
  • sedativa, antidepresiva.

Všechny léky předepisuje lékař, mění také dávkování.

Předpokladem pro normalizaci stavu je úprava životního stylu: odmítnutí alkoholu a jiných závislostí (kouření).

Strava

Dietní výživa je jednou z důležitých složek komplexní léčby. Další prognóza závisí na přísném dodržování stravy: i malé porušení ve výživě může způsobit vážný relaps. Omezení týkající se jídla, odmítnutí konzumovat alkoholické nápoje a kouření jsou proto předpokladem nástupu remise..

Po propuštění z nemocnice odpovídá strava tabulce č. 5P podle Pevznera, první možnost v ošuntělé formě (2 měsíce), po nástupu remise se změní na č. 5P, druhá možnost, ne ošuntělá (6-12 měsíců). V budoucnu je možné přiřadit tabulku číslo 1 v různých modifikacích..

Zotavení po operaci bude trvat šest měsíců, než splníte přísná omezení týkající se potravin. V budoucnu se strava rozšiřuje, ve stravě dochází ke změnám, postupně se zavádějí nové produkty. Správná výživa:

  • časté a částečné - v malých dávkách 6-8krát denně (dále opraveno: frekvence příjmu potravy je snížena na 3krát s občerstvením 2krát denně),
  • teplý,
  • třel do konzistence pyré,
  • v páře nebo vařením a dušením.

Ve všech stádiích nemoci, včetně remise, jsou zakázána mastná, smažená, kořeněná a uzená jídla. K sestavení nabídky se používají speciální tabulky s vyznačením seznamu povolených a zakázaných potravin a jejich kalorického obsahu.

Jakékoli změny ve stravě by měly být konzultovány s lékařem. Dieta po operaci pankreatu by měla být dodržována po celý život.

Fyzioterapie

Fyzioterapie (cvičební terapie) je důležitým stupněm při obnově těla. Je předepsáno, když je dosaženo úplné remise. V akutním období a po operaci po dobu 2-3 týdnů je jakákoli fyzická aktivita přísně zakázána. Cvičební terapie zlepšuje celkový stav člověka, jeho fyzický a duševní stav, ovlivňuje normalizaci funkcí nejen slinivky břišní, ale i dalších zažívacích orgánů, zlepšuje chuť k jídlu, normalizuje stolici, snižuje nadýmání, odstraňuje stagnaci žluči v potrubí.

Chůze je povolena 2 týdny po propuštění, později lékař předepíše speciální sadu cvičení a samo-masáž pro pankreas a další zažívací orgány. V kombinaci s ranními cvičeními a dechovými cvičeními to stimuluje trávení, posiluje tělo a prodlužuje remisi.

Jak dlouho lidé žijí po operaci pankreatu??

Po operaci žijí lidé, kteří dodržují všechna lékařská doporučení, relativně dlouho. Kvalita a délka života závisí na kázni, řádně organizovaném pracovním a odpočinkovém režimu, stravě a odmítnutí alkoholu. Je důležité udržovat remisi a zabránit opakování nemoci. Svou roli hrají doprovodná onemocnění, věk, dispenzární aktivity. Pokud je to žádoucí a dodržujeme základní pravidla, člověk se cítí zdravý a úplný.

Chirurgie slinivky břišní

Pankreas je orgán, který je nezbytný pro normální a plné fungování zažívacího traktu. Kromě toho produkuje hormon, který snižuje hladinu glukózy v krvi. Stává se však, že z mnoha důvodů je nutné provést komplexní chirurgické zákroky až do úplného odstranění orgánu.

Operace pankreatu jsou nepředvídatelné a obtížné manipulace, které vyžadují určité dovednosti. Výsledek chirurgické léčby závisí na celkovém stavu těla, věku a stadiu onemocnění. Po operaci je nutné dlouhodobé zotavení.

  1. Indikace pro chirurgickou léčbu
  2. Odrůdy chirurgické léčby
  3. Resekce
  4. Celková pankreatektomie
  5. Odvodnění cyst a abscesů
  6. Transplantace slinivky břišní
  7. Možné pooperační komplikace
  8. Období zotavení

Indikace pro chirurgickou léčbu

Existuje názor, že pankreas je nepředvídatelný orgán a žádný ze specialistů nemůže říci, co se s ním stane během operace nebo po ní. Chirurgickou léčbu by měli provádět pouze odborníci s určitými dovednostmi a znalostmi.

Chirurgie se doporučuje u následujících patologií:

  • nádorové novotvary;
  • chronická cysta a pseudocysty;
  • destruktivní pankreatitida v akutním stadiu;
  • pankreatická nekróza;
  • časté relapsy chronické pankreatitidy;
  • poranění orgánů.

Odstranění cyst není obtížné, navíc se to děje s malou částí orgánu. V případě kamenů se postižený orgán nebo stěny potrubí pitvou. Operace k odstranění novotvarů, zejména těch, které se nacházejí v ocasu orgánu, představují velké nebezpečí (slezina je odstraněna).

Odrůdy chirurgické léčby

Jsou prováděny následující typy chirurgických zákroků:

  • odstranění neživotaschopné tkáně (nekrektomie);
  • částečné odstranění orgánu (resekce);
  • úplné odstranění orgánu (celková pankreatektomie);
  • odstranění cyst a abscesů pomocí lékařských drenážních nástrojů;
  • transplantace slinivky břišní.

Resekce

Může být provedeno na jakékoli části orgánu: hlavě, těle nebo ocasu, ale nejčastěji se provádí na hlavě pankreatu. Pokud lze novotvar operovat, pak je celá operace rozdělena do 2 fází: excize postižené oblasti spolu s okolními tkáněmi, obnovení integrity a normální funkce zažívacího kanálu, žlučníku a samotných kanálků.

Samotná operace se provádí v celkové anestezii a přístup k orgánu se provádí pomocí laparoskopu. S ním může lékař posoudit stav postižené části, vyšetřit sousední orgány. Během operace lze odstranit některé části duodena, žlučníku a lymfatických uzlin. Poté specialista obnoví trávicí trakt spojením žlázy se žaludkem a střevy.

Vyříznutí ocasu je nejčastěji doprovázeno odstraněním sleziny. V procesu chirurgického ošetření jsou stehy sešity v místě odříznutí ocasu a přilehlé cévy jsou svázány, aby nedošlo k krvácení. Po dokončení postupu se umístí drenáž.


Odstranění pankreatických kamenů je vzácné

Ale postupem času se počet lidí s tímto chirurgickým onemocněním stává stále běžnějším. Operaci stojí za to provést, pouze pokud velikost kamenů přesáhne 1 cm.

V procesu chirurgického ošetření se provede malý řez do svalů v místě jeho lokalizace a kámen se vtlačí do střeva, kde se přirozeně vylučuje. V ostatních případech se provádí lékařské ošetření nebo použití externí litotrypsie rázovou vlnou (ESWL). Více než 85% případů má příznivý výsledek.

Celková pankreatektomie

Provádí se poměrně zřídka a pokud existují souběžné důvody. I v nejtěžších situacích se lékaři snaží co nejvíce uchovat část orgánu. Je nemožné se vyhnout úplnému odstranění slinivky břišní (pankreasu) v přítomnosti nekrózy orgánů nebo velkého nádoru, který začíná růst do sousedních tkání.

Vzhledem k tomu, že aortální kanál prochází vedle žlázy, měli byste být při operaci velmi opatrní. Orgány, které jsou velmi blízko sebe: játra, slezina, žaludek a dvanácterník 12, mohou komplikovat provádění chirurgické léčby, jejíž délka může dosáhnout 6 hodin nebo více..

Odvodnění cyst a abscesů

Pomáhá dosáhnout snížení zánětu a poté jeho úplné regrese. Pokud je cysta umístěna na příznivém místě, je z ní odstraněna trubice do žaludku pomocí gastroskopie. V tomto případě nedojde k otevření břišní dutiny. Celková doba odvodnění se pohybuje od měsíce do čtyř. Během tohoto období cysta úplně zmizí..

Chirurgie pro kameny v pankreatu

V případě abscesu pankreatu je také nutné debridement a drenáž. Na základě výsledků operací lze vidět, že tímto způsobem lze zcela vyléčit pouze 40% pacientů..

Existují časté případy, kdy můžete přeskočit vývoj flegmonu nebo hnisání blízkých tkání slinivky břišní. Z těchto důvodů se nejčastěji používala laparotomická excize a drenáž abscesu..

Současně jsou pacientovi předepsány antibakteriální a analgetické léky, antispazmodika, enzymatické inhibitory.

Transplantace slinivky břišní

Je to považováno za velmi obtížnou operaci v chirurgii. Můžete najít spoustu negativních recenzí od samotných lékařů provádějících tento postup. Provádí se v extrémních případech, i když je pacientovi diagnostikována rakovina. Samotná operace je poměrně nákladná, navíc po takovém postupu přežije jen málo pacientů..

A samotný orgán může být odebrán pouze mrtvé osobě, protože je nepárový. Po oddělení slinivky břišní může být uchováván v mrazáku ne déle než 4 hodiny, což během transplantace způsobuje velké potíže. Během operace má být orgán umístěn do peritoneální dutiny a připojen k několika velkým cévám: jaterním, iliakálním a slezinným.

Je velmi obtížné to udělat a pacient může na operačním stole zemřít v důsledku šoku nebo těžké ztráty krve. Vzhledem k tomu, že pankreas je schopen způsobit specifickou imunitní odpověď proti cizímu organismu, je nutné provést správnou terapii, jinak bude orgán po několika dnech od operace odmítnut..

Možné pooperační komplikace

Nejčastějšími následky po operaci pankreatu jsou následující patologické stavy a nemoci:

  • Silné krvácení se zvracením.
  • Fistula, absces nebo peritonitida v důsledku infekce.
  • Vysoká koncentrace bílých krvinek (leukocytóza).
  • Nesnesitelná ostrá bolest v epigastrické oblasti.
  • Výskyt krevních sraženin a tromboembolie.
  • Vývoj nebo exacerbace diabetes mellitus.
  • Zhoršená aktivita nebo nedostatek produkce jakýchkoli enzymů (fermentopatie).

Akutní pankreatitida se často vyskytuje u jedinců, kteří mají po operaci obstrukci potrubí. K tomu dochází v důsledku silného otoku orgánu. Obecně platí, že prognóza přímo závisí na obecném stavu pacienta a průběhu onemocnění, způsobu provádění chirurgického zákroku, speciální dietě a dispenzárním pozorování.

Důležité! Po resekci orgánu v důsledku přítomnosti nádoru v něm existují časté případy relapsu onemocnění. Pokud se objeví nepříjemné příznaky, je nutné co nejdříve konzultovat lékaře, aby se vyloučila tvorba sekundárních ložisek růstu nádoru (metastázy).

Období zotavení

Pankreas je orgán, bez kterého je obtížné normálně existovat. Produkuje enzymy, které pomáhají normálnímu trávení, a také hormony, které regulují metabolismus sacharidů. Je však třeba si uvědomit, že se správným životním stylem a správnou substituční terapií můžete bez něj bezpečně existovat po dlouhou dobu..

Jaká pravidla by se měla dodržovat po částečném nebo úplném odstranění orgánu vnější a vnitřní sekrece? Není jich mnoho:

  • Dodržování určité stravy po zbytek života. Veškeré jídlo by mělo být snadno stravitelné a obsahovat minimální množství tuku. Musíte si vzít jídlo 6-8krát denně v malých porcích.
  • Úplné vyloučení jakýchkoli nápojů obsahujících alkohol.
  • Užívání všech léků předepsaných odborníkem (enzymy, hormony atd.).
  • Pravidelně sledujte hladinu glukózy v krvi.

Téměř všichni pacienti, kteří podstoupili operaci slinivky břišní, prvních pár měsíců významně ztrácejí tělesnou hmotnost, po jídle pociťují tíhu, bolesti břicha a nepohodlí, pozorují poruchu stolice (téměř po jakékoli konzumaci jídla).


Po operaci pankreatu je důležité kontrolovat hladinu cukru v krvi

Pacienti si stěžují na celkovou slabost, malátnost, nedostatek vitamínů v důsledku dietních omezení. Při předepisování léků obsahujících inzulín se často vyskytují stavy, kdy je hladina cukru pod normálními hodnotami (hypoglykemie), takže je třeba postupovat opačně, udržovat ji mírně nad 5,5 mmol / l.

Tělo se postupně přizpůsobuje novým životním podmínkám. Člověk se přizpůsobí novému režimu, naučí se sebeovládání a postupem času začne vstupovat do své běžné rutiny. Pooperační období může být až 4 měsíce nebo více. Jeho trvání je ovlivněno celkovým stavem pacienta, věkem a zanedbáváním nemoci..

Pooperační pankreatitida

Pooperační pankreatitida je jednou z nejtěžších komplikací vznikajících po různých operacích na břišních orgánech. Jeho frekvence se pohybuje od 0,36 do 17,2%, úmrtnost dosahuje 50% [V.I. Owl, 1982; V.V. Vinogradov, 1983; A.E. Lee a V.F. Tskhai, 1991; L.E. Hollander a kol., 1977]; s progresivními formami - 60% [A.F. Černousoe a V.Yu. Mishin, 1985; SL. Kuloshenkov et al., 1994; Baccini et al., 1980] a u destruktivních forem se pohybuje v rozmezí od 50 do 100% [VA. Utkin a kol., 1980; A.B. Lee a V.F. Tskhai, 1991].

Etiologie a patogeneze. Tato komplikace je nejčastější po operaci žaludku (6,8-7,7% případů), žlučníku (0,2-4%), Vaterovy papily a slinivky břišní (2,5-13,3)%), zejména pokud je to technicky obtížné zákroky na žaludku a dvanáctníku po operaci dlouhodobé cholecystitidy a choledocholitiázy.

Hlavní příčinou pooperační pankreatitidy je trauma slinivky břišní, které se často stává nevyhnutelným, zejména v případech duodenálních vředů pronikajících do žlázy nebo při kombinované operaci těla slinivky břišní a resekce ocasu v důsledku invaze žaludečních nádorů do její tkáně. Hlavním rizikovým faktorem pro vznik pooperační pankreatitidy je stav parenchymu a průměr žlázy [S.L. Shalimov a kol., 1983]. Pooperační pankreatitida se vyvíjí, pokud je intervence prováděna na distálním společném žlučovodu a je spojena s traumatem hlavy pankreatu [BL. Polyansky a kol., 1987]. Během chirurgických zákroků na orgánech periamulární zóny a pankreatu je tato komplikace pozorována u 0,5–30% z celkového počtu operací [BB. Vinogradov a kol., 1972; A.B. Lee a V.F. Tskhai, 1991].

Mezi příčinami úmrtí je pooperační pankreatitida na druhém místě po selhání stehů duodenálního pahýlu a anastomóz během resekce žaludku a gastrektomie [A.F. Černousoe a V.Yu. Mishin, 1985].

Duodenostáza hraje důležitou roli v etiologii [K.D. Toskin et al, 1975], porušení mikrocirkulace a transkapilárního metabolismu [V.I. Lupaltsev et al, 1981], autoimunitní procesy [V.I. Owl, 1982], zvýšený tlak ve žluči a pankreatických vývodech, poranění pankreatu.

Pooperační pankreatitida se často objevuje 2. – 4. Den po operaci a velmi zřídka 1. a 9. den [A.F. Černousoe a V.Yu. Mishin, 1985; A.B. Lee a V.F. Tskhai, 1991]. Mechanismem vývoje se rozlišuje traumatická a netraumatická pooperační pankreatitida..

Trauma pankreatického parenchymu je způsobeno během operace nebo intraoperačního vyšetření, zejména při odstraňování zaklíněných kamenů v distální části CBD, vyšetření pomocí sondy, chirurgický zákrok na papilech.

Poznamenal [CA. Kulezhenkov et al, 1994], že u jakéhokoli typu poranění slinivky břišní se vyvíjí AP různého stupně závažnosti, proto je třeba při traumatických operacích a při kontaktu s pankreasem počítat s rozvojem pooperační pankreatitidy. Na druhou stranu je třeba poznamenat, že ne každá pooperační pankreatitida může být vysvětlena chirurgickým traumatem a ne vždy trauma vede k rozvoji AP. To však rozhodně neznamená popřít potřebu co nejopatrnější manipulace s pankreasem během operace [A.F. Chernousoe a kol., 1985; O. Milonov et al, 1990].

Jak již bylo uvedeno, ve většině případů se pooperační pankreatitida vyvíjí po operacích na žlučových cestách, během nichž se provádí instrumentální vyšetření žlučovodů nebo přímé intervence na OBD. V prvním případě po hlubokém sondování nebo zavedení nezředěných kontrastních roztoků za studena, které vedou ke křečím svěracího aparátu a prodlouženému refluxu kontrastní látky do pankreatických kanálků, dojde k edému OBD a následně k rozvoji stázy v systému pankreatických kanálků a akutní intersticiální nebo infiltrační nekrotické pankreatitidě [ O. Milonov et al, 1990].

Pooperační pankreatitida se může vyvinout také při provádění papilotomie nebo sflastplastiky sfiloplastiky v důsledku poškození úst GLP během řezu papilotomií [V.V. Vinogradov a kol., 1974; M. Rawa a kol., 1972 a další]. Pankreatitida, která se v tomto případě vyvíjí, je charakterizována závažným klinickým průběhem.

Podle autorů lze podobný obrázek pozorovat při použití transpapilárních drénů, které často blokují ústa GLP, což nutí chirurgy odmítnout tento typ drenáže. Těmto komplikacím se lze snadno vyhnout, jsou-li intervence na OBD správně provedeny a jsou-li použity šetřící metody papilosphincterotomie [OB. Milonov et al, 1990], kdy je nutné současně aplikovat biliodigestivní a pankreatodigestivní anastomózu.

Dalšími důvody pro vznik pooperační pankreatitidy mohou být poškození během operace cév zásobujících pankreas, její kanály nebo samotný parenchyma žlázy, jakož i kombinace všech těchto poranění během resekce nebo exstirpace žaludku a splenektomie. Častěji k pooperační pankreatitidě dochází po operacích provedených u nízkých vředů duodenální baňky a vředů pronikajících do slinivky břišní, což je obvykle spojeno s podvázáním pankreaticko-duodenální tepny nebo poškození vedlejšího (santorinevského) kanálu pankreatu [N.F. Sibul a RA. Trouve, 1978].

Pooperační pankreatitida se může vyvinout také po splenektomii v důsledku traumatu ocasu slinivky břišní během ligace a transekce cév slezinného pediklu, jakož i ligace slezinné tepny v celém rozsahu, pokud je tato manipulace prováděna hrubě, bez předchozí mobilizace slezinové tepny z okolních tkání a s nedostatečným rozvojem průchodu cévního oblouku podél dolního okraje slinivky břišní [OB. Milonov et al., 1990].

Kromě traumatu se může v důsledku biopsie pankreatu vyvinout pooperační pankreatitida
Netraumatická pooperační pankreatitida je zaprvé způsobena prudkým zvýšením tlaku ve žluči a pankreatických vývodech, které je výsledkem funkčních (křeče BDS, duodenostázy, gastrointestinální parézy) nebo organických (krevní sraženiny, chole-, pankreatolitiáza, striktury BDS atd.) odtok žluči a PS; zadruhé, porucha oběhu slinivky břišní způsobená neuroreflexem nebo mechanickými (ligace, vaskulární komprese, trombóza) faktory doprovázejícími operaci; za třetí, možnost infekce tkání žlázy a tkáně pankreatu.

Předpokladem pro vznik této komplikace po operaci je dříve utrpěný zánět slinivky břišní, CP, „onemocnění pankreatobiliární zóny“ v anamnéze. Důvodem zvýšeného tlaku ve žluči a pankreatu může být duodenální hypertenze, která se vyskytuje v pooperačním období [KD Toskin, 1966, 1967]. Vývoj duodenální hypertenze lze vysvětlit stagnací duodenálního kultu po resekci žaludku podle Billroth-N techniky [I.P. Tomashuk, 1972; M. Rawa a kol., 1968].

V tomto ohledu se doporučuje, abyste při provádění operace přesně dodržovali takové technické požadavky, jako je zpracování duodenálního pahýlu, volba délky addukční smyčky, sešití addukční smyčky na menší zakřivení, aby se vytvořila podnět, správné umístění střevní smyčky, aby se zabránilo jejímu zalomení, zkroucení atd. Duodenální hypertenze a pankreatitida může být výsledkem pooperační gastrointestinální parézy.

Kromě uvedených etiologických faktorů, které hrají roli ve vývoji pooperační pankreatitidy, má velký význam počáteční stav pankreatického parenchymu a jeho funkční stav v době chirurgického zákroku [AA. Shalimov et al., 1983].

Pro rozvoj pooperační pankreatitidy je tedy nezbytná kombinace mnoha kauzálních faktorů, mezi nimiž hrají důležitou roli změny v kapilárním průtoku krve, transkapilární metabolismus a hemorologie v reakci na drsnou manitgulaci pankreatu a vývodních sekcí žluči a pankreatických kanálků, stejně jako inhibici imunologické reaktivity těla rané pooperační období [V.I. Lupaltsev, 1982].

Patogenetická podstata vývoje pooperační pankreatitidy se redukuje na poškození pankreatocytů a vytváření podmínek pro intersticiální aktivaci a autoaktivaci pankreatických enzymatických systémů, jak se vyskytuje u primárního OP.

Povaha a stupeň poruch vznikajících při pooperační pankreatitidě závisí jak na závažnosti onemocnění, agresivitě pankreatických enzymů, které se dostaly do krevního řečiště, toxinech, biogenních aminech, tak na obranyschopnosti těla, jakož i na funkčním stavu životně důležitých orgánů a systémů..

Jak je uvedeno v části o OP, klinická závažnost orgánového a systémového poškození není u všech orgánů stejná kvůli jejich odlišné roli jako cílových orgánů a specifické toleranci vůči poškození. Tyto poruchy se vyvíjejí na pozadí přetrvávající těžké toxemie, hypovolemie a systémových poruch charakteristických pro AP. Hlavními systémy, které určují závažnost a výsledek onemocnění, jsou orgány krevního oběhu, dýchání, detoxikace, vylučování atd. [B.C. Saveliev et al, 1990].

Klinika a diagnostika. Klinika pooperační pankreatitidy je velmi variabilní. Nemá žádné patognomické příznaky [V.V. Utkin a kol., 1980 J. Klinika této komplikace je charakterizována nedostatkem a nekonzistencí příznaků. Teče to nepostřehnutelně vymazané. Příznaky poškození pankreatu jsou maskovány léky, aktivní antibiotickou terapií a projevy reakce těla na chirurgické trauma. Dominantou je rostoucí intoxikace produkty rozkladu bílkovin a enzymů. Povaha klinického projevu je dána zvláštnostmi léčby časného pooperačního období a možnou kombinací dalších komplikací se symptomy..

Existuje několik typů komplikací:
1) závažné příznaky jeho nedostatečnosti;
2) fenomén výrazné parézy gastrointestinálního traktu,
3) převaha příznaků peritonitidy;
4) příznaky intoxikační psychózy [V.I. Sova, 1982].

Existuje pět stádií pooperační pankreatitidy:
1) enzymatické a hemodynamické poruchy;
2) funkční NDT;
3) enzymatická peritonitida;
4) hnisavé komplikace;
5) terminální fáze charakterizovaná zvýšením intoxikace, závažnými poruchami mikrocirkulace, acidózou, příznaky selhání více orgánů.

Podle souhrnu hlavních znaků je sled vývoje patofyziologických změn v progresivním průběhu onemocnění klinicky charakterizován také třemi obdobími:
1) období hemodynamických poruch a pankreatického šoku;
2) období funkční nedostatečnosti parenchymálních orgánů;
3) období postnecrotických degenerativních a hnisavých komplikací [V.S. Saveliev, 1986].

Na rozdíl od primární u pooperační pankreatitidy není bolest břicha akutní, je lokalizována hlavně v epigastrické oblasti a má často pásový opar. Současně s bolestí se často vyskytuje škytavka, nevolnost, zvracení s příměsí obsahu žaludku a dvanáctníku. Jevy paralytického NK jsou charakteristické - stagnace v žaludku, absence střevních šelestů, nadýmání a zadržování plynů, „bezpříčinná plynatost“, přetrvávající střevní paréza, která je obtížná nebo vůbec neléčitelná.

Změny na pokožce jsou charakteristické: mohou být hyperemické, bledé, kyanotické a často ikterické. Cyanóza je jedním z indikátorů závažného stavu pacientů s pooperační pankreatitidou, zatímco ikterus skléry a kůže se vyskytuje v důsledku komprese distální CBD zvětšenou hlavou pankreatu. Tělesná teplota u mírnějších forem komplikací je obvykle subfebrilní, u těžších forem může dosáhnout 40 ° C. V klinickém obrazu této komplikace dominuje obecná intoxikace, projevující se tachykardií, pulzní frekvencí dosahující 100 - 120 tepů / min, letargií, těžkou slabostí, snížením krevního tlaku v rozmezí 100 / 70-70 / 50 mm Hg. Svatý.

Rozlišují se klinické projevy: kardiovaskulární, břišní, jaterně-ledvinové, mozkové a další syndromy pooperační pankreatitidy. Kardiovaskulární syndrom se projevuje tachykardií, hypotenzí, poruchou mikrocirkulace (bledost, snížená teplota kůže, studený pot). Břišní syndrom se projevuje dynamickým NK (nevolnost, zvracení, paréza), bolestmi břicha, vzdorem břišní stěny. Hepatálně-renální syndrom se projevuje zvýšenou žloutenkou, patologickými změnami v moči, sníženým výdejem moči, azotemií atd..

Rozpoznání pooperační pankreatitidy je velmi obtížné, takže je diagnostikováno relativně pozdě. Důvodem je absence typických klinických projevů a dostatečně spolehlivé laboratorní testy.

Ze známek cirkulační nedostatečnosti zaznamenáváme tachykardii před tělesnou teplotou; změny v CVP; příznaky ARF, projevující se dušností (více než 26 dechů za minutu); intoxikační psychóza způsobená těžkou vylučovací intoxikací, která je někdy nesprávně interpretována. Při palpaci břicha je bolest v horních částech, svalové napětí. Stejné příznaky jsou charakteristické pro akutní primární pankreatitidu a nelze je použít k diagnostice pooperační pankreatitidy, zvláště pokud se chirurgický zákrok provádí na orgánech umístěných v horním patře břišní dutiny. Blumberg-Shchetkinův příznak je často pozorován. Všimli jsme si však, že příznaky peritoneálního podráždění mohou chybět i při destruktivní pankreatitidě..

Shrneme-li výše uvedené, je třeba říci, že je nemožné rozlišit typické klinické příznaky pooperační pankreatitidy, nicméně za přítomnosti takových základních klinických příznaků, jako je psychóza, zhoršení celkového stavu pacientů bez zjevného důvodu, bolest opasku v horní části břicha bez zjevného důvodu, škytavka, nevolnost, zvracení, hypertermie, bledost, prsa, letargie, tachykardie, snížení krevního tlaku, nadýmání, nedostatek peristaltiky (paralytický NK), zvracení se stagnujícím obsahem, svalové napětí v epigastrické oblasti, intoxikace, kardiovaskulární poruchy a příznaky akutního PNF [ NA. Gostiščev, SV. Zolit, 1983] a při vyloučení dalších komplikací (selhání švů duodenálního pahýlu a anastomóz, břišní absces, infarkt myokardu, pneumonie) je třeba uvažovat o rozvoji pooperační pankreatitidy a přijmout cílená diagnostická a terapeutická opatření.

Je třeba poznamenat, že u 60% pacientů převládají v klinickém obrazu pooperační pankreatitidy duševní poruchy: delirium, prodloužené vyčerpání, delirantní stav, nedostatečné chování. U některých pacientů s progresí endotoxikózy jsou pozorovány závažné poruchy centrálního nervového systému, které jsou mylně považovány za mozkové poruchy, což může také komplikovat diagnostiku AP..

Duševní poruchy a obecné mozkové jevy u OP jsou poměrně časté.
Je možné, že žádná ze známých komplikací a onemocnění břišních orgánů nevyžaduje potvrzení výsledků LI, stejně jako pooperační pankreatitida. Obecný klinický krevní test u těchto pacientů je charakterizován zvýšeným počtem leukocytů (až 20 tisíc), posunem leukocytového vzorce doleva, toxickou zrnitostí leukocytů, výskytem mladých forem a vysokou ESR. Dochází ke snížení hladiny celkového proteinu a albuminu v séru.

Pro laboratorní diagnostiku pooperační pankreatitidy bylo navrženo mnoho testů, které mají různé hodnoty: stanovení hladiny sialových kyselin v krevním séru, vápníku, transaminázy, methemalbuminu, heminových sloučenin. Pozornost vědců přitahují specifické pankreatické enzymy (a-amyláza, lipáza, trypsin), jejichž zvýšený obsah je považován za klasický znak OP..

Největší diagnostickou hodnotou je zvýšení hladiny a-amylázy v peritoneálním exsudátu u pacientů v časném pooperačním období [V.V. Vinogradov, 1983].
Pankreatická nekróza je charakterizována prudkým poklesem hladiny diastázy z vysoké na nízkou. Dochází ke zvýšení indexů bilirubinu, zejména v důsledku přímé frakce, krevního transaminu.

Při pooperační pankreatitidě dochází ke významným změnám v koagulačních a antikoagulačních systémech krve: snížení doby srážení, zvýšení tolerance plazmy k heparinu, zvýšení koncentrace fibrinogenu, snížení fibrinolytické aktivity, zvýšení viskozity a zvýšení schopnosti agregace lepidel erytrocytů, změna jejich elektrického potenciálu [N.P. Alexandrova et al, 1979].

Výsledné buněčné agregáty, ucpávající cévy orgánů a tkání (syndrom kalu), se stávají ohniskem pro reprodukci mikroorganismů v nich. Zvýšení koagulační aktivity krve a současně inhibice fibrinolýzy vedou k tromboembolickým komplikacím na straně životně důležitých orgánů.

Spolu s trombotickou neméně závažnou komplikací je opačný stav - patologické krvácení (gyttokoagulace), které se vyvíjí současně s vaskulární trombózou nebo po ní [E.E. Bazhenov, 1970].

Při diagnostice pooperační pankreatitidy je vhodné provést RI. V tomto případě lze detekovat funkční změny v žaludku a dvanáctníku, mírnou parézu smyček MC (příznak „pracovní smyčky“), izolovaný otok příčné (F (Gauthierův příznak), zvýšená peristaltika, známky duodenostázy (pohyby kyvadla síranu barnatého v dvanáctníku a otok jeho SO) Prvními nepřímými příznaky procesu vyvíjejícího se v pankreatu mohou být dysfunkce bránice: omezení pohyblivosti jejích kopulí, relaxace na straně léze..

Nedávno byly do klinické praxe zavedeny nové, poměrně spolehlivé a prakticky bezpečné metody, které usnadňují diagnostiku pooperační pankreatitidy a kontrolu nad léčbou pacientů s tímto onemocněním. Patří mezi ně ultrazvuk a CT, stejně jako digitální počítačová angiografie a nukleární magnetická rezonance. Ultrazvuk vám umožní objasnit přítomnost pankreatitidy, odhalit prevalenci procesu v pankreatu a včas diagnostikovat hnisavé komplikace. Pomocí CT je možné určit objem léze žlázy, detekovat akumulaci tekutiny v různých částech břišní dutiny a omentální burzy, odhalit obraz zaměření nekrózy v žláze.

Určité informace o stavu slinivky břišní lze získat také pomocí angiografie. Se zavedením kontrastní látky pod vysokým tlakem však existuje nebezpečí zvýšení destruktivního procesu v žláze, a proto je po studii nutné provést intraarteriální farmakoterapii [V.M. Laschevker, 1982; O. Milonov et al., 1990].

V posledních letech se pro diagnostiku pooperační pankreatitidy začala používat metoda termografie z tekutých krystalů a přímá termometrie pankreatu. Použití výše uvedených vysoce informativních metod však vyžaduje speciální vybavení a personál. Přístupnější a relativně bezpečnou metodou je kontrola a dynamická laparoskopie [V.M. Buyanov et al., 1980].

Během laparoskopie je pro hemoragickou, mastnou a smíšenou nekrózu pankreatu charakteristický odhalený hemoragický nebo zelenožlutý exsudát obsahující pankreatické enzymy a ložiska steatonekrózy. Z pravděpodobných příznaků nekrózy pankreatu je odhalena serózně hemoragická absorpce malého omenta, vazu gastrointestinálního traktu, kořene mezenterií příčné OC, retroperitoneální tkáně.

Taková laparoskopie umožňuje diagnostikovat pooperační pankreatitidu co nejdříve a předepsat terapii včas, přičemž se počítá s příznivým výsledkem onemocnění u velkého počtu pacientů..

V závěru kapitoly o klinice a diagnostice pooperační pankreatitidy se pomstíme, že každý z výše uvedených klinických příznaků by mohl být vysvětlen další pooperační komplikací, proto je obtížná diferenciální diagnostika pooperační pankreatitidy pochopitelná..

Dynamická kontrola a-amylázy, celková proteolytická a lipolytická aktivita krevního séra a dalších biochemických médií, s přihlédnutím k klinice, stejně jako výsledky laparoskopie, ultrazvuku, CT, angiografických výzkumných metod a vzhledu hnisavého drobkovitého výtoku z drénů s vysokým obsahem amylázy to je vážná komplikace.

Prevence a léčba. Prevenci pooperační pankreatitidy je třeba zajistit přísným dodržováním operační techniky, zlobivějším chirurgickým zákrokem, intraoperačním preventivním podáváním inhibitorů proteázy a povinným zařazením cytostatik do komplexu intenzivní péče [VD. Sheiko, 1983].

Preventivní opatření k eliminaci faktorů přispívajících k rozvoji komplikací zahrnují:
1) opatrná manipulace v zóně OBD při odstraňování kamenů z CBD, opatrný přístup k tkáni pankreatu;
2) povinné dokončení operace s vnějším odtokem žlučových cest a novokainovou blokádou kulatého vazu jater u pacientů s možností rozvoje pankreatobitidy nebo párové hypertenze, zejména u pacientů se známkami CP a jejími peroperačními traumaty, a stanovení preventivních dávek antienzymů v prvních dnech;
3) plnohodnotná nasogastrická aspirace žaludečního a duodenálního obsahu pomocí tenké sondy, stejně jako adekvátní odtok žaludku, aby se zabránilo duodenostáze po operacích žaludku;
4) komplexní konzervativní a infuzní terapie, korigující poruchy homeostázy v pooperačním období [M.G. Sachek a V.V. Anichkin, 1986].

Zohledňují se také údaje peroperační cholangiografie. Pokud je současně zaznamenán reflux kontrastní látky do pankreatického vývodu, doporučuje se tyto pacienty v pooperačním období pečlivě dynamicky sledovat nebo je třeba do nich injekčně podat 5-fluorouracil do 3 dnů po operaci. Všechna tato opatření však ne vždy zaručují úspěch, takže hlavní věcí je včasná diagnostika této komplikace..

Po zásahu do OBD a RV s otevřením hlavního kanálu za přítomnosti dalších přitěžujících faktorů se doporučuje provést vnější drenáž kanálu pankreatu [CA. Shalimov, 1984].

V souladu s taktikou konzervativní léčby považujeme za nutné poznamenat, že zpoždění chirurgického zákroku u pooperační pankreatitidy je spojeno s vážnými důsledky až do nepříznivého výsledku. Důvodem pro tento výsledek je hlavně progresivní nekróza pankreatu s příznaky sekundární hnisavé infekce, těžká intoxikace.

Léčba pooperační pankreatitidy začíná okamžitě po stanovení diagnózy. Musí to být složité a patogeneticky založené. Terapeutická opatření jsou zaměřena na eliminaci bolestivého syndromu a neuroreflexních poruch, eliminaci hypertenze v běžných žluči a pankreatu, zastavení procesů v samotné slinivce břišní šokovými dávkami inhibitorů proteázy, potlačení sekreční aktivity a vytvoření „funkčního odpočinku“ slinivky břišní, potírání cévních a metabolických poruch; redukce enzymatického a jiného původu endotoxikózy vazbou a odstraněním toxinů, stejně jako prevence výskytu hnisavých a jiných komplikací [JA. Nesterenko a kol., 1988].

Od okamžiku, kdy je během akutního období zjištěna pooperační pankreatitida, by pacienti měli být na parenterální výživě. K úlevě od bolesti jsou předepsána narkotická a nenarkotická analgetika, provádí se paranefrální nebo sakrospinální blokáda (podání 60-100 ml 0,25% roztoku novokainu pod fascii sakrospinálního svalu 2 cm vpravo a vlevo od linie spinálních procesů). Používá se také blokáda kruhového vazu jater a retroperitoneálního prostoru. Předepisování morfinu v léčbě pooperační pankreatitidy se nedoporučuje, protože způsobuje křeč Oddiho svěrače a zvýšený tlak v pankreatických vývodech.

Doporučuje se intravenózní podání 0,5% novokainu v množství 20-40 ml. To je odůvodněno skutečností, že novokain má schopnost inhibovat kalikrein, zmírňovat křeče. Pro zmírnění křečí svěrače někteří používají různá antispazmodika (papaverin, no-go, platifillin, aminofylin, diaphyllin, nitroglycerin). Dávivý reflex se odstraní zavedením cerucal (raglán). Funkční zbytek slinivky břišní zajišťuje hladovění po dobu 3–5 dnů (denně je povoleno pouze 200 ml alkalického nápoje). Užívají léky, které blokují sekreci pankreatických enzymů a potlačují stimulační účinek kyseliny chlorovodíkové (atropin, diamax, metania, cimetidin, almagel), derivátů pyrimidinové báze (methyluracil, pentoxil), cytostatik (5% roztok 5-fluorouracilu 10 ml intravenózně výpočet 15 mg / kg po dobu 1-3 dnů, fluorafur 10 ml 4% roztoku 1-2krát denně) [D.I. Dalgat, 1989].

Za účelem deaktivace CCS se ke snížení hypertrilinémie používají antienzymová léčiva. Často se používají gordox nebo kontrikal (100 tisíc jednotek intravenózně I rae / den), trasilol (200-300 tisíc jednotek intravenózně 1krát denně). Doba trvání těchto léků je 5 dní. Je velmi důležité zahájit antienzymovou terapii včas a zavedení léků je částečné s intervalem 3-4 hodin, protože jsou rychle vylučovány ledvinami (B.C.Saveliev, 1985; Warbe, 1968). K normalizaci a stabilizaci biosyntetických procesů ve slinivce břišní s OP se používá ribonukleáza (2–3 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta) a v závažných případech opět v intervalu jednoho dne.

Atropin se nedoporučuje předepisovat po dlouhou dobu, protože může zesílit intoxikační psychózy a zvýšit viskozitu obsahu duodena [B.C. Saveliev a kol., 1969]. Je také předepsána blokáda biosyntézy pankreatických enzymů cytostatiky, protože v patogenezi OP hrají roli také alergické faktory, proto jsou předepisovány antihistaminika a desenzibilizující léky (difenhydramin, suprastin, pipolfen).

Ke zlepšení reologických vlastností krve, prokrvení orgánů a prevenci intravaskulární trombózy se doporučuje podávat rsopolyglucin, hemodez, heparin, 5–10 tisíc jednotek pod kůži břicha 4krát denně po dobu 4–5 dnů. Heparin v této dávce je schopen rychle přerušit řetězovou reakci srážení krve, blokovat tvorbu tromboplastinu a trombu a tím zabránit intravaskulární koagulaci a jejím následkům [D.P. Pavlovsky a kol., 1984].

Pro zlepšení mikrocirkulace a prokrvení tkání by měl být heparin kombinován s p-polyglucinem, vyhovujícím, kyselinou acetylsalicylovou a dalšími antiagreganty. V těžkých formách PP se používají alkylační sloučeniny (cyklofosfamid, cyklofosfamid). Terapeutický účinek těchto léčiv je do značné míry způsoben inhibicí syntézy bílkovin v pankreatu a inhibicí syntézy zymogenu, tedy inhibicí samo-aktivace buněk pankreatu a produkcí pankreatických enzymů [JA. Nesterenko a kol., 1979].

K odstranění cévních poruch snižte propustnost cévní stěny, užívají se antihistaminika, kortikosteroidy (prednisolon, hydrokortizon), kyselina epsilon-aminokapronová a velké dávky vitaminu C. Pro konstantní evakuaci obsahu žaludku je nutné instalovat žaludeční sondu. K potlačení stavu hyperkyseliny žaludeční sliznice je vhodné předepsat gastrocepin.

Místní ochlazení pankreatu je považováno za patogeneticky podloženou metodu léčby pooperační pankreatitidy. Když teplota poklesne o 5–10 ° C, rychlost metabolických procesů a enzymatická katalýza v pankreatu významně klesá [VA Penii, 1980; H.H. Korpan, 1985]. Za účelem vytvoření terapeutické koncentrace inhibitorů v pankreatu byla nedávno použita metoda intraarteriální regionální infuze přes celiakální kmen nebo pankreatickou omentální tepnu..

Pro intraarteriální infuzi se používá celá řada směsí, včetně inhibitorů proteáz, shgostatik, antispasmodik, periferních vazodilatancií, antihistaminik, antibiotik, heparinu, euphyllinu, kyseliny nikotinové, rheopolyglucinu, hemodezu, roztoků albuminu, glukózy, polyiontových kapalin.

V posledních letech se objevují zprávy o účinnosti endolymfatického podávání inhibitorů proteázy. Účinnost inhibitorů do značné míry závisí na době, která uplynula od nástupu onemocnění do jejich použití. Jako supresor produkce proteázy žlázou, eliminující jevy intoxikace enzymy, stabilizující účinek chininů na kardiovaskulární systém, poskytující analgetický účinek, snižující edém pankreatu, antienzymy nezabraňují zničení parenchymu žlázy a vzniku hnisavých komplikací.

S progresivní nekrózou a nevratnými poruchami oběhu v pankreatu nemá žádný z léků podávaných tradičním způsobem terapeutický účinek [OB. Milonov a kol., 1990]. Mohou pouze přispět k omezení nekrózy v důsledku zlepšení regionálního krevního oběhu a zmírnění periferní perifokální zánětlivé odpovědi. Nejúčinnější inhibitory jsou v časném období onemocnění - během prvních 3–6 hodin. Důvodem je skutečnost, že během používání inhibitorů proteázy nedochází k lokálnímu potlačení aktivace pankreatických enzymů [YA Nesterenko et al., 1981].

Mezi činnosti, které ovlivňují lokální zánětlivý proces ve slinivce břišní, je třeba poznamenat HBO, který zlepšuje metabolismus a mikrocirkulační procesy ve tkáních a také normalizací kyslíkové bilance eliminuje arteriální hypoxii a zlepšuje funkce hemoglobinu vázající kyslík [B.V. Petrovsky a kol., 1983]. U HBO má většina pacientů dobrý analgetický účinek, doba trvání enzymatické toxemie se snižuje, hemodynamické poruchy jsou rychle eliminovány, což přispívá k eliminaci parézy střev, vymizení peritoneálních jevů, snížení počtu hnisavých komplikací, zejména v přítomnosti neklostridiální anaerobní flóry.

Jedním z hlavních úkolů při léčbě pooperační pankreatitidy je detoxikace. Z metod detoxikační terapie je nejjednodušší a nejúčinnější nucená diuréza [V.I. Kovalchuk, 1982]. Poskytuje předběžné plnění tekutinou roztokem Ringer-Locke (1500-2000 ml), zavedení diuretika (15% roztok mannitolu v množství 1-1,5 g na 1 kg tělesné hmotnosti) a roztoku aminofylinu (20 ml 2,4% - roztok) a poté roztoky elektrolytů (3 g chloridu draselného, ​​5 g chloridu sodného a 3 g chloridu vápenatého) a proteinových přípravků (plazma, albumin, bílkoviny, želatinol).

Účinnou metodou detoxikace je drenáž hrudního lymfatického kanálu. Pomáhá odstraňovat toxické metabolity z těla, snižovat edém pankreatu, odstraňovat PG a normalizovat metabolické procesy v játrech [V.S. Saveliev a kol., 1983].

Nejúčinnějšími metodami sorpční detoxikace jsou hemo- a lymfosorpce za použití uhlíkových nebo iontoměničových sorbentů [V.V. Laptev a kol., 1985; I.I. Shimanko a kol., 1986].

Plazmaferéza založená na úplném odstranění pacientovy plazmy jejím nahrazením adekvátním množstvím čerstvé dárcovské plazmy [L.A.. Ender a kol., 1985]. K normalizaci metabolismu EBV, CBS a bílkovin se aktivní infuzní terapie provádí pomocí roztoků Ringer-Locke, acesolu, laktasolu, hydrogenuhličitanu sodného, ​​chloridu draselného a dalších roztoků elektrolytů.

Chcete-li doplnit náklady na energii, použijte 10–20% roztok glukózy s inzulínem. Ztráty bílkovin jsou kompenzovány pomocí plazmy, albuminu, bílkovin, směsí aminokyselin (aminocrovin, aminosol, polyamin, moriamin, amikin, alvezin "New"), které jsou dobrým plastovým materiálem. Spolu s energiemi a plasty je nutné užívat vitamíny skupiny B, kyselinu askorbovou, anabolické hormony (Nerobol, Retabolil).

V souvislosti se závažnými poruchami mikrocirkulace se doporučuje, aby se zabránilo diseminované intravaskulární koagulaci, intravenózní podání kyseliny nikotinové v dávce 3 mg / kg, rheopolyglucin 1S ml / kg, kontrikční 100 TUE / kg, heparin 500 U / kg / den [B.C. Saveliev a kol., 1983].

Antibakteriální terapii je třeba přikládat velký význam jako měřítko prevence hnisavých komplikací [M.I. Kuzin a kol., 1985]. Z antibiotik se užívají léky širokého spektra účinku (intravenózně) častěji, s přihlédnutím k jejich farmakokinetice a preferenční akumulaci ve tkáni pankreatu (ampicilin, seporin, cefamizin, kefzol, tetracyklin, erythromycin, gentamicin, rifamycin, sisomycin atd.), Předepisují se také sulfanilamidové léky. Aby se zabránilo rozvoji neklostridiální anaerobní mikroflóry, podává se intravenózně 0,5% roztok metronidazolu (100 mg) a před operací se doporučuje předepsat Trichopolum (0,5 g 3x denně)..

Imunoterapie je důležitým terapeutickým a preventivním opatřením. Za tímto účelem se používá globulin, antistafylokoková plazma, prodigiosan, levamisol, přímá transfuze krve atd..
Dobrý terapeutický účinek je dán kvantovou hemoterapií, ultrafialovým zářením autologní krve, použitím intravaskulárního laserového záření [V.S. Zemskov et al, 1994].

Je třeba poznamenat, že s PP se destrukce žlázy vyvíjí poměrně rychle a samotný pankreatonecroe často vede k selhání švů duodenálního pahýlu a anastomózy. Tyto dvě skutečnosti hovoří ve prospěch zkrácení doby konzervativní léčby této komplikace..

Pro indikaci RL slouží progrese fenoménu peritonitidy, zvýšení intoxikace, nedostatek účinku konzervativní léčby pooperační pankreatitidy, prováděné v plné míře do 20 hodin od okamžiku vzniku komplikace. Během operace je zjištěna a odstraněna příčina, která přispívá k rozvoji pooperační pankreatitidy nebo hypertenze v potrubí: CBD, duodenum v duodenostáze jsou vyčerpány, břišní dutina, omentální burza jsou dezinfikovány, zánětlivý exsudát z břišní dutiny, nekrotické tkáně a sekvestrátory pankreatu jsou odstraněny.

Produkujte novokainovou blokádu larapankreatické vlákniny přidáním antibiotika a antienzymových léků. V případě otoku retroperitoneální tkáně je drenáž odváděna pomocí multiperforované trubice vedené do slinivkového lůžka otevřenou vrstvou pobřišnice podél jejího spodního okraje. Operace je ukončena odvodněním omentální burzy a břišní dutiny silikonizovanými, vícevrstvými trubkami. Jedna z drenážních hadiček se používá k injekci inhibitorů RV enzymů a antibiotik.

V pozdějších obdobích, s hnisavou pooperační pankreatitidou, je optimálním opatřením široké otevření a revize omentální burzy za účelem detekce a otevření ložisek parapankreatické tkáně, po otevření jsou dobře vyčerpány. S pozdním RL se zpravidla provádí nekrasekrektomie, sanitace a drenáž hnisavých septických ložisek, vytvářejí se podmínky pro reinfúzi žluči do střeva, aplikuje se vykládací cholecystostomie nebo externí drenáž CBD..

Odstranění příčiny pooperační pankreatitidy, adekvátní drenáž omentální burzy a parapankreatické tkáně v kombinaci s komplexní cílenou konzervativní terapií je hlavní podmínkou úspěšné léčby tohoto těžkého kontingentu pacientů. S touto komplikací stále existuje vysoká úmrtnost, zejména kvůli pozdnímu rozpoznání a předčasnému zásahu. Bohužel RL u těchto pacientů je často neúspěšná..

U pankreatonekrózy s tvorbou abscesu se provádí nekrekvestrektomie, pankreatektomie, po které se omentální burza a retroperitoneální prostor dezinfikují a odvodňují.

V poslední době byla použita metoda abdominalizace žlázy, aby se zastavila enzymatická autolýza pankreatu a kryodestrukce. S kryodestrukcí je potlačena nejen exokrinní aktivita žlázy, ale také jsou deaktivovány enzymy, jejich vstup do krve se zastaví, díky čemuž se nevyvíjí výrazná enzymatická toxémie, jako u jiných metod. Výhodou kryodestrukce je nízká invazivita druhé operace, její krátké trvání [A.B. Lee a V.F. Tskhai, 1991].

Zlepšení výsledků léčby PP je způsobeno především jejich včasnou diagnostikou. Ta druhá není založena hlavně na hledání a očekávání konkrétních a laboratorních projevů zánětu pankreatu, ale na pečlivé identifikaci známek nepříznivého průběhu pooperačního období a vyloučení dalších komplikací..

Včasná diagnóza pooperační pankreatitidy a cílená, patogeneticky podložená intenzivní terapie tedy může poskytnout určitý terapeutický účinek. Pomocí této terapie lze v mnoha případech zabránit opakované operaci. S neúčinností konzervativní terapie, zhoršením stavu, výskytem příznaků peritonitidy, zvýšením intoxikačních jevů se uchylují k RL.