Standardní péče o pacienty s pankreatitidou

Schváleno usnesením ministerstva zdravotnictví
a sociální rozvoj Ruské federace č. 240 ze dne 22.11.2004

Kategorie pacientů: dospělí, děti
Nosologická forma: chronická pankreatitida
Diagnostický kód ICD-10: K86.1
Fáze: zhoršení
Fáze: ne
Komplikace: ne
Podmínka poskytnutí: ambulantní a poliklinická péče

1.1 Diagnostika

Servisní kódnázevFrekvence
ustanovení
Středa, číslo
A01.15.001Shromažďování anamnézy a stížností na onemocnění slinivky břišní11
A01.15.002Vizuální vyšetření u onemocnění slinivky břišní11
A01.15.003Palpace pro onemocnění slinivky břišní11
A02.12.001Pulzní studie11
A02.12.002Měření krevního tlaku v periferních tepnách11
A04.15.001Ultrazvuk pankreatu11
A09.05.003Studium hladiny celkového hemoglobinu v krvi11
A08.05.003Studium hladiny erytrocytů v krvi11
A08.05.004Studium hladiny leukocytů v krvi11
A08.05.006Poměr leukocytů v krvi (výpočet krevního vzorce)11
A08.05.008Studium hladiny retikulocytů v krvi11
A08.05.009Stanovení barevného indexu11
A09.05.010Studium hladiny celkového proteinu v krvi11
A09.05.011Studium hladiny albuminu v krvi11
A09.05.021Studium hladiny celkového bilirubinu v krvi11
A09.05.022Studium hladiny volného a vázaného bilirubinu v krvi11
A09.05.023Test glukózy v krvi11
A09.28.029Stanovení diastázy v moči11
A09.04.046Studium hladiny alkalické fosfatázy v krvi11
A09.05.041Studium hladiny aspartátaminotransferázy v krvi11
A09.05.042Studium hladiny alanin transaminázy v krvi11
A09.05.044Studium hladiny gama-glutamyltransferázy v krvi11
A09.05.045Studium hladiny amylázy v krvi11
B03.016.10Scatologické vyšetření11
A11.12.009Odběr krve z periferní žíly11
A11.05.001Odběr krve z prstu11
A12.05.001Studie sedimentace erytrocytů11
A03.16.001Esophagogastroduodenoscopy0,51
A06.31.001Přehled břicha a pánevních orgánů0,11

1.2 Léčba po dobu 14 dnů

Standard léčby chronické pankreatitidy

Mezi akutní a chronickou pankreatitidou je významný rozdíl. Tato onemocnění mají odlišný klinický obraz a odlišný standard léčby. Jeden by si mohl myslet, že chronická pankreatitida probíhá jako pomalý akutní proces a akutní pankreatitida je exacerbace chronické. Ale to vůbec není pravda.

Pojďme analyzovat příznaky a příznaky akutní a chronické pankreatitidy.

Zatímco akutní pankreatitida je přebytek enzymů, jedná se o jejich agresi, jedná se o chemické popálení slinivky břišní, které vede k roztavení jeho tkání a nekróze pankreatu, chronická pankreatitida je selhání sekrece orgánů, což vede ke špatnému trávení potravy a nedostatečné absorpci. Proto různé terapeutické režimy. Standard léčby chronické pankreatitidy znamená neustálou korekci nedostatku enzymů a funkci zlepšování trávení. Léčba akutního procesu vyžaduje urgentní zastavení destrukce pankreatické tkáně způsobené autolýzou a chirurgické odstranění těchto následků, aby se zabránilo infekci a vzniku sekundárních hnisavých septických komplikací samotné žlázy a břišní dutiny.

Je známo, že akutní pankreatitida začíná být léčena sanitkou a poté léčba pokračuje v chirurgické nemocnici, takže pacientovi je nejčastěji jedno, co má dělat. To však není případ chronické pankreatitidy: téměř vždy pacient sám řídí tento proces, pravidelně konzultuje s gastroenterologem a je na pacientovi, aby dodržoval dietu a předcházel chybám a poruchám výživy. Samotný pacient do značné míry určuje průběh onemocnění..

Proto musí pacienti pochopit standard léčby pankreatitidy, alespoň obecně, protože ošetřující lékař nemá vždy čas a schopnost vysvětlit pacientovi, jak správně jednat, co dělat a co nedělat v chronickém období onemocnění, aby normalizoval funkci takového komplexu orgán jako slinivka břišní. Proto zde uvádíme krátký léčebný režim pro chronickou pankreatitidu pro jasné pochopení pacientů..

Obecný standard léčby chronické pankreatitidy

Před uvedením obecných zásad léčby bod po bodu je nutné říci, jaké budou cíle této léčby. Koneckonců, pokud nevíte, o co se máte snažit, bude to nejasné a jak na to. Cílem léčby chronické pankreatitidy bude:

  • boj proti bolesti;
  • odstranění zažívacích poruch a nedostatku pankreatických enzymů;
  • eliminace nebo snížení zánětlivého procesu v žláze a v jiných orgánech (v žaludku, dvanáctníku);
  • prevence komplikací nemoci.

Právě tyto silné stránky budou těmi hlavními a k ​​jejich naplnění by měla být vyžadována veškerá další léčba. Nejprve zvážíme nelékové metody léčby onemocnění..

Neléková léčba chronické pankreatitidy

Hlavními zásadami léčebného režimu jsou odmítnutí špatných návyků, přerušovaný půst a dieta. Podívejme se blíže na tato ustanovení:

  • u pacienta s alkoholickou pankreatitidou úplné odmítnutí alkoholu snižuje bolest nebo úplně vede k jeho vymizení. Jedinci, kteří nekonzumovali alkohol, mají během léčby dobrou reakci na terapii. Pokud pacient během léčby úplně opustil alkohol, nebude mít inhibici exokrinní aktivity žlázy;
  • je žádoucí, aby pacienti přešli ke snížení počtu kouřených cigaret, pokud pacient kouří, ale je možné úplně přestat kouřit.

Přestat kouřit vede ke skutečnosti, že agresivní sliny obsahující složky tabákového kouře nevstupují do dvanáctníku. Výsledkem je snížení frekvence záchvatů bolesti. Odvykání kouření je navíc dobrou prevencí komplikací tohoto onemocnění;

  • není žádným tajemstvím, že chronická pankreatitida se může změnit na akutní proces s chybami v režimu. Proto se v případě výrazné exacerbace a zesílení syndromu bolesti doporučuje profylaktickým pacientům hladovět jeden nebo dva dny s použitím alkalických minerálních vod. To je nezbytné ke snížení enzymatické agrese a neutralizaci kyselosti žaludeční šťávy;
  • strava je základním kamenem v léčbě chronické pankreatitidy. Toto je tabulka číslo 5 podle Pevznera. Veškeré jídlo by mělo být nízkokalorické, ne více než 2200 kilokalorií denně. Mělo by se užívat zlomkově, pětkrát až šestkrát nebo více denně..

Pacient by měl vynaložit veškeré úsilí, aby pomohl enzymům zpracovat jídlo, a to na základě nedostatečného množství. Za tímto účelem je libové maso a ryby odebráno, vařeno a zkrouceno. Kaše se třese stejným způsobem jako zelenina v polévce. Běžná zelenina a ovoce se konzumují vařené nebo pečené. Surová vláknina je příliš hrubá a může být bolestivá. Je nutné omezit obsah tuku, extraktivních látek, například bohatých vývarů, silného čaje, kávy a kakaa, sycených nápojů atd..

Během remise nebo odeznění exacerbace se dieta rozšiřuje a vstupuje v platnost druhá možnost tabulky číslo 5. Pacientovi je dovoleno zvyšovat množství bílkovin a zpracovávat potraviny méně tepelně a mechanicky. Energetická složka se také zvyšuje, až 3 000 kilokalorií denně, ale seznam zakázaných potravin zůstává stejný..

V každém případě však musí pacient dodržovat následující zásady:

  • jídlo by se nikdy nemělo jíst suché, protože enzymy vždy fungují pouze v kapalném médiu;
  • přestávka mezi jídly by nikdy neměla přesáhnout 5-6 hodin nebo více;
  • Abyste se vyhnuli rozvoji exacerbací, nikdy se nemusíte v noci trápit, dokonce ani dietní jídlo.

Nyní je nutné nastínit základní principy léčby pankreatitidy léky.

Léčba drogami

Léčebný režim pro pankreatitidu se může velmi lišit a lze použít širokou škálu léků, a to jak moderních, tak těch, které jsou známé již mnoho let. Léky se používají k úlevě od bolesti, k léčbě enzymatické nedostatečnosti a nadměrné sekrece žaludeční šťávy a také k pomocným účelům. Zvažte hlavní skupiny těchto léků:

Bolestivý syndrom

U chronické pankreatitidy je rozvoj syndromu bolesti velmi nežádoucí. Faktem je, že chronická křeč je základem bolesti a křeč vede ke zvýšení enzymatické agrese v žláze. Proto hraje primární roli postupná úleva od bolesti u chronické pankreatitidy..

Nejčastěji se používají myotropická antispazmodika, která jsou schopna uvolnit hladké svaly kanálků a svěračů. Používá se hydrochlorid drotaverinu nebo No-shpa. Tento lék lze použít perorálně i intramuskulárně nebo dokonce intravenózně..

S exacerbací je lék předepisován neustále, samozřejmě. A během remise se lék užívá sporadicky, s možnou chybou ve stravě. Je schopen jemně eliminovat mírnou bolest.

Lék, jako je ketoprofen, může být také příležitostně použit v terapii. Obecně lze nesteroidní protizánětlivé léky použít ke zmírnění syndromu středně silné bolesti pouze při absenci chronických jaterních onemocnění, žaludečních vředů a duodenálních vředů. Se souhlasem lékaře mohou být lékem volby jiné léky z této skupiny. V závažných případech s exacerbací lze Tramadol podávat intramuskulárně, ale tato situace již bude vyžadovat urgentní hospitalizaci.

Antisekreční léky

Léčebný režim pro chronickou pankreatitidu zahrnuje použití inhibitorů protonové pumpy a zde nejde ani tak o potlačení sekrece žaludeční kyseliny, ale o ochranný účinek inhibitorů protonové pumpy při pankreatitidě. Je známo, že injekční podávání a předepisování těchto léků inhibuje chemotaxi polymorfonukleárních leukocytů, což pomáhá snižovat zánět. Mluvíme o intramuskulárním podání pantoprazolu nebo esomeprazolu.

Pacientovi jsou také předepsány blokátory H2-histaminových receptorů, například Famotidin v krátkých kurzech.

Enzymatický nedostatek

Po ukončení akutní fáze pankreatitidy jsou pacientovi předepsány enzymy a enzymové přípravky, nejlépe s enterickými kuličkami a vysokým obsahem lipázy. Typicky je dávka lipázy na jedno jídlo pro dospělé asi 30 000 jednotek. Na základě tohoto množství je nutné vypočítat náhradní terapii. Také při užívání drog, jako je Pancreatin, Festal, Panzinorm, Enzistal, Creon, je třeba dodržovat následující pravidla:

  • v případě, že pacient plně dodržuje dietu, množství enzymových přípravků se vypočítá jednou a nezvyšuje se, a pokud pravidelně dělá chyby ve stravě, může se zvýšit množství léku;
  • V případě, že pacient konzumuje lehké občerstvení, dávka enzymů se sníží o 50%;
  • užívání enzymů musí být vždy s jídlem nebo bezprostředně po něm.

Pacient by měl být připraven užívat tyto léky po dobu nejméně několika let nebo dokonce po zbytek svého života..

Pomocné léky

Z pomocné terapie jsou pacientům nejčastěji předepisovány vitamíny skupiny rozpustné v tucích (A, D, E). Jsou potřebné, pokud má pacient silnou steatorea a úbytek tuku ve střevech. Pokud si enzymové přípravky dostatečně neporadí se steatorea, je nutné kompenzovat ztrátu tuků, včetně vitamínů. Nedostatek vitamínů v krvi pacienta může vést k sekundárním komplikacím, které přímo nesouvisejí s onemocněním.

Závěrem je třeba říci, že pacienti s chronickou pankreatitidou nemusí mít doma celou řadu léků, od tramadolu po oktreotid. Léčba bude mnohem efektivnější, s úplným dodržováním stravy, vzdáním se všech špatných návyků a kontrolou nad vašimi touhami. Jak ukazuje praxe, největší počet exacerbací se nevyskytuje na pozadí dodržování léčebného režimu, ale kvůli chybám.

--> Ruský lékař ->

-->
Rádiové odposlechy u kulatého stolu [8]
Radiomagazin-73 [501]
Standardy nemocniční péče [97]Standardy pro léčbu pacientů v poliklinice [96]Moderní metody diagnostiky a léčby nemocí [139]Radioamatéři na krizi na Ukrajině [29]

Přihlaste se pomocí uID

katalog článků

Moderní metody léčby chronické pankreatitidy
Standardy léčby chronické pankreatitidy
Protokoly o léčbě chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida a další onemocnění slinivky břišní

Profil: terapeutický.
Stupeň léčby: polyklinický (ambulantní).

Cíl fáze:
1. Poskytování remise.
2. Prevence komplikací.
Délka léčby: 14 dní.

Kódy ICD:
K86 Jiná onemocnění slinivky břišní
K86.0 Chronická pankreatitida alkoholické etiologie
K86.1 Jiná chronická pankreatitida
K86.2 Cysta slinivky břišní
K86.3 Pseudocyst slinivky břišní
K86.8 Jiná určená onemocnění slinivky břišní.

Definice: Chronická pankreatitida je zánětlivý a destruktivní proces v pankreatu, který se vyznačuje fokální nekrózou v kombinaci s difúzní nebo segmentovou fibrózou, rozvojem funkčního selhání a progresí po ukončení expozice etiologickým faktorům..

Klasifikace chronické pankreatitidy (Marseille-Rome, 1988)
1. Chronická kalcifikace
2. Chronická obstrukční
3. Chronické fibroindurativum
4. Chronické cysty a pseudocysty slinivky břišní.

Klasifikace chronické pankreatitidy (A.L. Grebenev, 1982, M.N.Sakovich, 1999, ve znění pozdějších předpisů)
I. Podle etiologie a patogeneze:
1. Primární: alkoholické; zažívací; toxické, včetně léčivých; virový; idiopatické.
2. Sekundární:
• žlučové závislé
• v důsledku onemocnění dvanáctníku
• dystroficko-metabolické (kvůli chronickým onemocněním jater, ulcerózní kolitidě, malabsorpci a syndromu hypoxie, hypoxemii jakékoli geneze)
• vaskulární geneze
• s obezitou
• způsobeno helmintiázou.
• způsobené příušnicemi a jinými virovými chorobami.

II. Podle morfologických znaků: kalcifikující; obstrukční; fibrosklerotické (indukční); retenční cysty a pseudocysty.

III. Z klinických důvodů:
1. Opakující se: v akutní fázi; v remisi.
2. Bolestivé: s neustálou bolestí; s záchvaty pankreatické koliky.
3. Pseudotumorózní: s cholestázou; se zhoršenou průchodností dvanáctníku.
4. Bezbolestné
5. Latentní.

IV. Pro známky dysfunkce slinivky břišní:
1. S vylučovací nedostatečností
2. S endokrinní nedostatečností
3. S vylučovací a endokrinní nedostatečností.

V. Podle závažnosti *: mírné, střední, těžké.
* Závažnost chronické pankreatitidy.

Vi. Komplikace:
1. Brzy: obstrukční žloutenka; retenční cysty; pseudocysty; gastrointestinální krvácení; hepatgie;
portální hypertenze.
2. Pozdní: steatorea a další příznaky špatného trávení a malabsorpce; duodenální stenóza; encefalopatie; artropatie; vaskulární poruchy; lokální infekce.

Mírný stupeň je charakterizován absencí známek vnější a intrasekreční nedostatečnosti. Klinické příznaky (bolest, dyspepsie) jsou mírné. Je možné zvýšení aktivity pankreatických enzymů v krvi a moči. Exacerbace 1-3krát ročně.
Střední stupeň je charakterizován zřetelnými klinickými a laboratorními poruchami, přítomností vnějších a intrasekrečních funkcí pankreatu, souběžnými lézemi jiných zažívacích orgánů. Možné exacerbace hubnutí 4-5krát ročně.
Závažný stupeň je charakterizován výraznými klinickými a laboratorními projevy, přetrvávajícím „pankreatickým“ a pankreatogenním průjmem, nedostatkem bílkovin, polyhypovitaminózou, progresivním vyčerpáním, pravidelným poškozením dalších orgánů a systémů..

Rizikové faktory:
Alkohol.
Cholelithiasis.
Metabolické poruchy (metabolické a hormonální poruchy).
Dědičná chronická pankreatitida.
Autoimunitní pankreatitida spojená s primární sklerotizující cholangitidou, primární biliární cirhózou a Sjogrenovým syndromem.
Operace, trauma slinivky břišní.
Virové infekce.
Akutní poruchy oběhu v pankreatu.
Alergické reakce, toxické účinky (uremie během transplantace ledvin), nedostatek antioxidantů v potravinách.
Hyperparatyreóza - zvýšení vápníku v krvi.

Diagnostická kritéria:
1. Syndrom opakované bolesti břicha (častěji v oblasti přední břišní stěny s ozářením do zad, spojený s přetížením stravou, příjmem alkoholu). Syndrom ulcerózní bolesti, připomínající kliniku levostranné renální koliky se zhoršenou pohyblivostí.
2. Úbytek hmotnosti (malabsorpční syndrom).
3. Průjem.
4. Nedostatek exokrinních funkcí (steatorea, hypokalcemie,
hypovitaminóza).
5. Nedostatek exokrinních funkcí (porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus).
6. Chronická fibro-indurativní pankreatitida je charakterizována přerušovanou žloutenkou.
7. Rentgenové příznaky: kalcifikace slinivky břišní, posunutí, zúžení lumenu a rozšířené kontury smyčky 12 s. To. ve stavu hypotenze.
8. Ultrazvuk, CT a NMR příznaky: zvětšení velikosti, hustota ozvěny, přítomnost kalcifikací, nádor nebo cysta.
9. ERCP: deformace a difúzní expanze kanálu, má nepravidelný jasný vzhled, odhalující kameny a zúžení hlavního kanálu a jeho bočních větví.
10. Laboratorní příznaky: během bolestivého záchvatu - zvýšení hladiny sérové ​​amylázy (více než 2 000 jednotek), leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva. S obstrukcí žlučových cest - zvýšení hladiny alkalické fosfatázy, ALT a bilirubinu. Koncentrace reaktivního proteinu v séru C je spolehlivým indikátorem závažnosti pankreatitidy. Významné (trojnásobné) zvýšení ALT nebo AST hovoří ve prospěch biliární etiologie pankreatitidy.
11. Hypoalbuminémie, změny ukazatelů koagulogramu, hyperglykémie, steatorea, snížená aktivita lipázy v duodenálním obsahu.

Seznam hlavních diagnostických opatření:
1. Amyláza moči, krve.
2. Kompletní krevní obraz.
3. Stanovení C-reaktivního proteinu.
4. Definice ALT nebo AST
5. Stanovení celkového bilirubinu a frakcí.
6. Stanovení alkalické fosfatázy.
7. GGTP.
8. Krevní lipáza.
9. Glukóza v krvi, křivka cukru.
10. Výkaly pro koprogram.
11. Ultrazvuk slinivky břišní, žlučník.
12. Konzultace s gastroenterologem.

Seznam dalších diagnostických opatření:
1. Obecná analýza moči.
2. Krevní vápník.
3. Koagulogram.
4. Cukr s náplní.
5. Stanovení celkového proteinu a frakcí.
6. Obecné rentgenové vyšetření břišní dutiny (podle indikací).
7. Počítačová tomografie břišních orgánů (podle indikací).
8. Laparoskopie s biopsií pankreatu (je-li indikována).
9. Konzultace endokrinologa, chirurga (podle indikací).

Taktika léčby:
• Přestaňte pacientem pít alkohol.
• Léčba diabetes mellitus (inzulín by měl být předepisován v malých dávkách, s ohledem na snadno se vyskytující hypoglykemii)
• Na bolest a steatorea, malá jídla s nízkým obsahem tuku a bez vlákniny.

Léčba zahrnuje náhradu (pankreatin 50 000 - 150 000 jednotek, pancitrát), antisekreční (famotidin 40 - 80 mg, omeprazol 20 - 40 mg denně), protizánětlivou léčbu (intravenózní kapání roztokem thiosíranu sodného) a začíná úleva od bolesti a antispazmodická terapie.
- U duodenostázy: - léčba v nemocnici (intravenózní podání 20 mg famotidinu každých 8 hodin, uvnitř - pufrovací antacida každé 2-3 hodiny).

- V polyklinické fázi léčba pokračuje:
- Dieta číslo 5.
- Trávicí enzymy (pankreatin).
- Blokátory protonové pumpy (omeprazol, rabeprazol)
- Pacienti s CP jsou dvakrát ročně podrobeni dispenzárnímu sledování (opakované vyšetření a ambulantní vyšetření).

Seznam základních léků:
1. Pankreatin, tableta, kapsle s obsahem lipázy nejméně 4 500 U.
2. Gimecromon 200 mg.
3. Pirezipin 2,0 ml, amp.
4. Famotidin 20 mg; 40 mg. stůl; zesilovač.
5. Ranitidin, 150 mg, 300 mg, tabulka.
6. Omeprazol 20 mg, tabulka.
7. Rabeprazol 10 mg, tabulka.
8. Kombinované přípravky obsahující hydroxid hlinitý, hydroxid hořečnatý
15 ml perorální suspenze.
9. Amoxicilin 500 mg, 1000 mg, tabulka.

Seznam dalších léků:
1. Chlorid sodný, infuzní a injekční roztok.

Kritéria přenosu pro další fázi:
Syndrom silné bolesti a dyspepsie, výrazné změny v krevních testech, časté relapsy onemocnění, neúčinnost ambulantní léčby, výskyt komplikací.

Protokol o léčbě pacientů s akutní pankreatitidou

Protokol byl vypracován na základě doporučení Ruské chirurgické společnosti a pořadí moskevského ministerstva zdravotnictví č. 320 (2011)

Klasifikace akutní pankreatitidy, formulace diagnózy.

1. Akutní pankreatitida závislá na alkoholu.

2. Akutní biliární pankreatitida (cholelitiáza, parafateriální divertikl, papillitida, opisthorchiáza).

3. Akutní traumatická pankreatitida (v důsledku traumatu pankreatu, včetně operačního sálu nebo po ERCP).

4. Jiné etiologické formy (autoimunitní procesy, cévní nedostatečnost, vaskulitida, léčivé, infekční nemoci), alergické, dyshormonální procesy během těhotenství a menopauzy, nemoci blízkých orgánů.

1. Mírná akutní pankreatitida. Pankreatická nekróza u této formy akutní pankreatitidy se netvoří (edematózní pankreatitida) a selhání orgánů se nevyvíjí.

2. Těžká akutní pankreatitida. Je charakterizována přítomností orgánových a mnohočetných orgánů, peripankreatickou infiltrací, tvorbou pseudocyst, rozvojem infikované pankreatonekrózy (hnisavá nekrotická parapankreatitida).

  1. Prevalence procesu: pankreatická nekróza s malým ložiskem (objem pankreatických lézí podle ultrazvuku a CT je 50 - 75%; celková nekróza pankreatu> 75 (léze celého pankreatu podle ultrazvuku a CT).
  2. Lokalizace procesu: hlava (pravý typ), šíje a tělo (centrální typ), ocas (levý typ).
  3. Fáze toku:
  4. fáze (enzymatická toxémie) - endotoxikóza, selhání orgánů, enzymatická peritonitida, omentobursitida, parapankreatitida; období - 7-10 dní od nástupu onemocnění;
  5. fáze (aseptické sekvestrace) - tvorba sekvestrátorů pankreatu a parapankreatické tkáně, omezená akumulace parapankreatické tekutiny (pseudocysty); období 10-21 dnů od nástupu onemocnění;
  6. fáze (hnisavé septické komplikace) - absces omentální burzy, hnisavá parapankreatitida, retroperitoneální flegmon, hnisavá peritonitida, arosivní a gastrointestinální krvácení, trávicí píštěle, sepse; období - později než 21 dní od nástupu onemocnění.

Diagnostika akutní pankreatitidy.

Diagnostický program zahrnuje: klinické, laboratorní a instrumentální ověření diagnózy akutní pankreatitidy; stratifikace pacientů do skupin v závislosti na závažnosti onemocnění; konstrukce podrobné klinické diagnózy.

Ověření diagnózy akutní pankreatitidy zahrnuje: fyzikální vyšetření - posouzení klinického a anamnestického obrazu akutní pankreatitidy; laboratorní testy - obecný klinický krevní test, biochemický krevní test (včetně a-amylázy, lipázy, bilirubinu, AlAT, AsAT, alkalické fosfatázy, močoviny, kreatininu, elektrolytů, glukózy), obecná klinická analýza moči, koagulogram, krevní skupina, rhesus faktor; obecné rentgenové vyšetření břišní dutiny (zvětšení průměru smyček tenkého střeva, hladiny tekutin), rentgenové vyšetření hrudníku (hydrotorax, diskovitá atelektáza, vysoké postavení kopule bránice, hyperhydratace parenchymu, vzor ARDS), EKG; Ultrazvuk břišní dutiny - hodnocení přítomnosti volné tekutiny, hodnocení stavu pankreatu (velikost, struktura, sekvestrace, inkluze tekutin), hodnocení stavu žlučových cest (hypertenze, kameny), hodnocení motility střev.

U pacientů s předpokládanou klinickou diagnózou akutní pankreatitidy je prokázáno, že provádějí EGDS (diferenciální diagnostika s ulcerativními lézemi gastroduodenální zóny, vyšetření OBD).

Stratifikace pacientů podle závažnosti akutní pankreatitidy podle následujících kritérií:

1. Závažná pankreatitida (více než jedno z kritérií):

  • příznaky SSVR (2 nebo více klinických příznaků: tělesná teplota> 38 ° C nebo 90 tepů / min; dechová frekvence> 20 / min; PaCO2 12x9 / l nebo 10%);
  • a-amyláza> 500 U / L, lipáza> 100 U / ml
  • hypokalcemie 150 g / l nebo hematokrit> 40 U, ​​hyperglykémie> 10 mmol / l; C-reaktivní protein> 120 mg / l;
  • arteriální hypotenze (systolický krevní tlak 177 μmol / l);
  • selhání jater (hyperenzymémie);
  • mozková nedostatečnost (delirium, stupor, kóma);
  • koagulopatie (trombocyty 50% parechima - 6 bodů

Pacienti s těžkou pankreatitidou jsou přijímáni na chirurgickou jednotku intenzivní péče.

Pacienti s mírnou pankreatitidou jsou hospitalizováni na chirurgickém oddělení.

Léčba pacientů s akutní mírnou pankreatitidou.

Základní lékařský komplex:

  • hlad po dobu 48 hodin;
  • sondování žaludku a aspirace obsahu žaludku;
  • místní hypotermie (nachlazení na žaludku);
  • analgetika a NSAID;
  • antispazmodika;
  • infuzní terapie v objemu až 40 ml na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta s nucenou diurézou během 24-48 hodin;
  • inhibitory žaludeční sekrece: omeprazol 40 mg - 2krát denně intravenózní kapání;
  • oktreotid 100 mcg - 3krát denně subkutánně.

V dynamice jsou denně hodnocena následující kritéria: SSWR, a-amyláza. Požadavky na výsledky léčby: úleva od bolestivého syndromu, klinické a laboratorní potvrzení ústupu aktivního zánětlivého procesu.

Nedostatek účinku analgetické a antispazmodické léčby po dobu 12-48 hodin, rychle postupující žloutenka, absence žluči v duodenu s EGDS, známky žlučové hypertenze podle údajů z ultrazvuku naznačují stenózu terminální části společného žlučovodu (klínovitý kalkul BDS, papillitida). V tomto případě je indikován EPST. U akutní pankreatitidy se EPST provádí bez ERCP!

Monitorování celkového somatického a lokálního stavu pacientů s těžkou akutní pankreatitidou:

  • obecný klinický a biochemický krevní test - denně;
  • Ultrazvuk břicha - každých 48 hodin;
  • MSCT břišní dutiny - prvních 24 hodin; následně - každých 5 dní.

Terapeutická taktika u pacientů s těžkou akutní pankreatitidou ve fázi pankreatogenní toxémie.

Hlavním typem léčby akutní pankreatitidy ve fázi toxémie je komplexní intenzivní konzervativní terapie..

Základní léčba akutní pankreatitidy je doplněna následujícími složkami:

- intenzivní inhibice pankreatické sekrece (oktreotid 300 μg x 3krát denně subkutánně nebo 1 000 μg denně kontinuální infuzí), dokud nejsou normalizovány parametry a-amylázy a lipázy;

- prodloužená epidurální anestézie;

- dávka infuzních roztoků by měla být alespoň 40-60 ml / kg tělesné hmotnosti pacienta denně; vysokoobjemová fluidní terapie zahrnuje vyvážené krystaloidní roztoky a koloidní roztoky (v kombinaci krystaloidů a koloidů 2: 1);

- reologicky aktivní terapie: koloidy v kombinaci s antiagregačními látkami, UFH (15-20 tisíc jednotek denně) nebo LMWH; zavedení antioxidantů;

- extrakorporální detoxikace: prodloužená veno-venózní hemodiafiltrace a sériová plazmaferéza;

- instalace sondy na bradavky pro enterální výživu za duodeno-jejunálním spojením se současnou instalací naso-žaludeční sondy pro dekompresi žaludku; zavedení roztoků elektrolytů do tenkého střeva během prvních 24-48 hodin (1 - 2 litry / den); následná enterální výživa s oligomerními a polymerními nutričními směsmi;

- poskytování smíšené parenterálně-enterální nutriční podpory s příjmem kalorií nejméně 2 000 kcal denně.

Chirurgická taktika:

Chirurgické zákroky s laparotomickým přístupem ve fázi enzymatické toxémie jsou kontraindikovány. Podle indikací se používají minimálně invazivní intervence - perkutánní punkce a drenáž, laparoskopie, EPST.

Perkutánní punkce a odtok akutní akumulace tekutin pod kontrolou ultrazvuku může snížit hladinu endogenní intoxikace.

Punkce podléhá ložiskům akutních akumulací tekutin umístěných v omentální burze, retroperitoneální tkáni a v případech, kdy je laparoskopická drenáž akutních akumulací tekutin v břišní dutině nemožná (závažnost stavu pacienta, pacient podstoupil několik časných operací na břišní dutině, obrovskou ventrální kýlu).

S malým objemem tekutiny (100 ml nebo akumulaci nebylo možné úplně evakuovat, nebo se opakovala nebo s fistulografií byla navázána komunikace s pankreatickým vývodem nebo byl získán růst mikroflóry v aspirátu - je zobrazen perkutánní odtok této akumulace tekutiny.

Nouzová dekomprese žlučových cest u pacientů s akutní biliární pankreatitidou je indikována, pokud: nedojde k účinku konzervativní terapie provedené během 6-12 hodin; klínový počet OBD; nárůst fenoménů obstrukční žloutenky; progrese akutní cholecystitidy a / nebo cholangitidy.

Pokud je diagnostikována reziduální nebo rekurentní choledocholitiáza, choledocholitiáza na pozadí chronické kalkulózní cholecystitidy, akutní obstrukční cholangitidy, papillitidy nebo papillostenózy, je indikován EPST bez ERCP! Pokud EPST není možný, je indikována perkutánní transhepatální mikrocholecystostomie pod ultrazvukovou kontrolou. Pokud z výše uvedených přístupů nelze dosáhnout adekvátní dekomprese, je indikována perkutánní transhepatální cholangiostomie. V případě zaklínění konkrementu v oblasti větší duodenální papily je výhodná endoskopická papillogomie..

Indikace pro laparoskopii:

- klinický obraz peritonitidy s přítomností ultrazvukových známek volné tekutiny v břišní dutině;

- potřeba diferenciální diagnostiky s jinými akutními onemocněními břišních orgánů.

  1. Potvrzení diagnózy akutní pankreatitidy: přítomnost edému mezenterického kořene příčného tračníku; přítomnost výpotku (růžová, malinová, třešňová, hnědá) s aktivitou amylázy 2-3krát vyšší než aktivita amylázy v krvi); přítomnost steatonekrózy; rozsáhlá hemoragická impregnace retroperitoneální tkáně;
  2. Vyloučení jiné akutní chirurgické patologie břišních orgánů;
  3. Odstranění peritoneálního exsudátu a odtok břišní dutiny.

Terapeutická taktika u pacientů s těžkou pankreatitidou ve fázi aseptického sekvestrace.

Klinickou a morfologickou formou akutní pankreatitidy ve fázi aseptické sekvestrace je postnecrotická pseudocysta pankreatu, jejíž doba tvorby je od 4 týdnů a v průměru do 6 měsíců.

Výsledky akutní pankreatitidy ve fázi aseptické sekvestrace:

1) s malými ohniskovými formami - rozlišení infiltrátu;

2) s fokálními formami - aseptické sekvestrace s tvorbou cyst nebo cyst;

3) s běžnými formami - v ohnisku pankreatogenní destrukce existují velké zóny infiltrace a více ohnisek akumulace tekutin bez viditelných jasných hranic a velikostí;

4) Infekce oblastí pankreatogenní destrukce (vznik hnisavých komplikací).

Diagnostická kritéria pro aseptickou sekvestrační fázi:

- snížení závažnosti SSVR, žádné známky infekčního procesu;

- Ultrazvukové příznaky a CT příznaky aseptické destrukce v ohnisku léze (trvalé zvětšení velikosti pankreatu, rozmazání jeho kontur a výskyt tekutiny v parapankreatické a retroperitoneální tkáni, následovaný tvorbou pseudocyst, vizualizace sekvestrantů v tkáni pankreatu a v parapankreatické tkáni).

Léčba ve fázi aseptického sekvestrace.

  1. Pokračování základní infuzně-transfuzní terapie zaměřené na doplnění ztrát vody, elektrolytů, energie a bílkovin podle indikací.
  2. Lékařská výživa: orální výživa (tabulka č. 5); enterální nebo parenterální nutriční podpora s celkovým příjmem kalorií nejméně 2 000 kcal / den.
  3. Systémová profylaxe antibiotiky (cefalosporiny generací III-IV nebo fluorochinolony generací II-III v kombinaci s metronidazolem).
  4. Imunoterapie s korekcí buněčné a humorální imunity.

Chirurgická taktika u pacientů s akutní pankreatitidou v období aseptických destruktivních komplikací.

Indikace pro chirurgický zákrok je přítomnost omezené akumulace parapankreatické tekutiny (s nebo bez sekvestrace).

Prioritou je provádět minimálně invazivní perkutánní zákroky pod kontrolou ultrazvukem nebo CT.

Perkutánní vpichy pod kontrolou ultrazvuku jsou indikovány v přítomnosti tekutých formací s objemem nejvýše 100 ml. Systematické punkce mohou sloužit jako definitivní chirurgická metoda nebo odložit radikální chirurgii.

Perkutánní drenáž pod kontrolou ultrazvuku se provádí v přítomnosti akumulace tekutin o objemu více než 100 ml. Drenáž cysty zajišťuje aspirační a lavážní sanitaci cystové dutiny a posouzení adekvátnosti drenáže pomocí dynamické fistulografie.

Chirurgické zákroky s laparotomií a (nebo) lumbotomickým přístupem se provádějí za přítomnosti technických omezení bezpečného provádění punkčních zákroků (umístění na navrhované trajektorii intervence tlustého střeva, sleziny, velkých cév, pleurálního sinu); s převahou tkáňové složky (sekvestrantů) v hromadění tekutin nebo akutní pseudocysty.

Při fokálním procesu by měla být použita mini-laparotomie (pararektální, transrektální, šikmá v hypochondriu) nebo mini-lumbotomie. Pokud je proces rozšířený, použijte laparotomii ve střední linii, širokou lumbotomii nebo jejich kombinaci.

V podmínkách úplné sekvestrace a úplné nekrosekvestrektomie by měla být operace ukončena „uzavřenou“ drenáží vytvořené dutiny pomocí 2 lumenových drenáží podle počtu větví dutiny, které jsou odstraněny na břišní stěnu mimo chirurgickou ránu. Rána je pevně sešita. V pooperačním období se provádí aspirace a výplach, dokud není dutina vyhlazena..

V případě neúplného sekvestrace a neúplné nekrasestrektomie by měla být operace ukončena „otevřenou“ drenáží se 2 lumenovými drenáže podle počtu větví dutiny, odstraněnou mimo ránu protiopatřeními a zavedením tamponů do vytvořené dutiny operační ranou. Rána je částečně sešita a je vytvořena bursoomentostomie nebo lumbostomie pro přístup k místu destrukce během následující naprogramované sanitace. Odtoky jsou ošetřeny aspiračním a promývacím ošetřením, obvazy další nekrasestrektomií a výměnou tamponů, dokud není dutina vyčištěna, následuje zavedení sekundárních stehů na ránu a přechod do uzavřené drenáže..

Je nepraktické provozovat pseudocysty pankreatu malé velikosti (menší než 5 cm), jsou předmětem dynamického pozorování. Pankreatické pseudocysty velké velikosti (více než 5 cm) podléhají plánované chirurgické léčbě bez komplikací. Operace výběru nezralé (neformované) pseudocysty (doba existence je kratší než 6 měsíců) je externí drenáž. Zralá (vytvořená) pseudocysta (životnost - více než 6 měsíců) je podrobena plánované chirurgické léčbě.

Terapeutická taktika u pacientů s těžkou pankreatitidou ve fázi hnisavých septických komplikací.

Klinické a morfologické projevy akutní pankreatitidy ve fázi hnisavých septických komplikací jsou:

1. Infikovaná pseudocysta - lokální akumulace infikované tekutiny a oblastí slinivky břišní, někdy obsahující sekvestry; se liší od abscesu v nepřítomnosti granulační šachty;

2. Pankreatický absces - vzniká v důsledku tání a infekce ložisek nekrózy se sekundární tvorbou tekutiny v nich, je uzavřenou akumulací hnisu, obsahuje malé množství nekrotické tkáně; nekrotické změny v žláze a retroperitoneální tkáni jsou minimální;

3. Infikovaná nekróza pankreatu - difúzní bakteriální zánět nekrotické tkáně pankreatu a / nebo peripankreatické tukové tkáně, šířící se hluboko do retroperitoneálního prostoru, bez vláknité tobolky nebo lokalizované akumulace hnisu.

Diagnostická kritéria pro fázi hnisavých septických komplikací:

1. Klinické a laboratorní projevy infekčního procesu: progrese klinických a laboratorních parametrů SSVR ve 3. týdnu onemocnění; vysoká míra markerů akutního zánětu (C-reaktivní protein - více než 120 g / la prokalcitonin - více než 2 ng / ml); lymfopenie, zvýšená ESR, zvýšená koncentrace fibrinogenu; zhoršení stavu pacienta podle integrovaných systémů hodnocení.

2. Instrumentální kritéria pro hnisání: CT-příznaky (zvýšení procesu pozorování tekutých útvarů v ohnisku pankreatogenní destrukce a / nebo přítomnost plynových bublin) a / nebo pozitivní výsledky bakterioskopie získané punkcí tenkou jehlou.

Chirurgická taktika u pacientů s akutní pankreatitidou ve fázi hnisavých septických komplikací.

S rozvojem hnisavých komplikací je indikován urgentní chirurgický zákrok.

Minimálně invazivní punkční zásahy (punkce a drenáž) jsou indikovány v přítomnosti jasně ohraničených hnisavých akumulací (akumulace tekutin, absces pankreatu, infikovaná pseudocysta) bez výrazné tkáňové složky (sekvestrátory). Mělo by být považováno za optimální instalovat dva odtoky do dutiny abscesu s následnou instalací proplachovacího systému..

Chirurgické zákroky s laparotomickým a lumbotomickým přístupem jsou indikovány v případech významné prevalence procesu v retroperitoneální tkáni nebo v procesu ohraničeném přítomností velkých nekrotických fragmentů v dutině abscesu. Hlavní metodou sanitace purulentně-nekrotických ložisek je nekrasekrektomie, která může být jednostupňová nebo vícestupňová.

Optimální přístup je extraperitoneální, ve formě lumbotomie s rozšířením řezu k břišní stěně směrem ke svalu rectus abdominis, což umožňuje v případě potřeby doplnit tento přístup laparotomií.

To, jak je operace dokončena, závisí na adekvátnosti nekreseestrektomie. S úplným odstraněním nekrotických tkání je možné „uzavřít“ drenáž s drenážemi s dvojitým lumenem podle počtu ostroh dutiny s odstraněním drenáží protiopatřeními na břišní stěně. Prostřednictvím odtoků v pooperačním období se provádí aspirace a sanitace mytí.

V případě neúplného odstranění nekrotických tkání by měla být použita „otevřená“ drenáž s odtoky s dvojitým lumenem podle počtu ostění dutiny, v kombinaci s ucpáním dutiny chirurgickou ranou a ponecháním přístupu k následným revizím programu a nekrektomií ve formě omentobursostomie a (nebo) lumbostomie. Prostřednictvím odtoků v pooperačním období se provádí aspirace a sanitace mytí.

Kontrola přiměřenosti drenáže a stavu (velikosti) vypuštěných dutin by měla být prováděna pomocí fistulografie, ultrazvuku a CT každých 7 dní. Neefektivita drenáže (podle klinických a instrumentálních údajů) nebo výskyt nových hnisavých ložisek slouží jako indikace pro reoperaci s další nekrektomií a drenáží.

S rozvojem arrosivního krvácení v ohnisku hnisavého zničení je nutné revidovat krvácející zónu, odstranit sekvestrátory, našít místo krvácení (dočasná hemostáza) a vázat cévy podél vnějšku hnisavého ohniska (konečná hemostáza). Je zakázáno zašívat stěnu cévy v oblasti defektu v hnisavé oblasti. Pokud není možné ligovat cévy mimo hnisavé ložisko, je indikována distální resekce slinivky břišní a splenektomie..

Antibiotická léčba akutní pankreatitidy.

• Antibiotická profylaxe není indikována u pacientů s těžkou akutní pankreatitidou ve fázi enzymatické toxémie.

• U pacientů ve fázi hnisavých septických komplikací je empirická terapie:

Piperacilin-tazobaktam 4,5 g i.v. každých 6 hodin

Cefepime 1 g i.v. každých 8 hodin PLUS metronidazol 500 mg i.v. každých 8 hodin

Ciprofloxacin 400 mg i.v. každých 12 hodin PLUS metronidazol 500 mg i.v. každých 8 hodin

Průnik selektivních antibiotik do slinivky břišní.

Dobré (> 40%): fluorochinolony, karbapenemy, ceftazidim, cefepim, metronidazol, piperacilin-tazobaktam

Chronická pankreatitida

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2013

obecná informace

Stručný popis

Chronická pankreatitida - charakterizovaná progresivním nevratným poklesem exo - a endokrinní funkce pankreatu [1].

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / pro iOS

Klasifikace

Klinická kritéria
Komplikace
Kritéria pro zobrazování
Etiologie

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Anamnéza: závisí na etiologii CP.

- palpace břicha je doprovázena bolestí vyzařujícími do zad, páteře, levého hypochondria, ramenního pletence.

- esophagogastroduodenoscopy s endoskopickou cholangiopancreatografií - provádí se k objasnění stavu pankreatických kanálků a žlučovodů. Umožňuje identifikovat: stenózu v potrubí, určit lokalizaci obstrukčního procesu, detekovat strukturální změny v malých potrubích a intraduktulární kalcifikace a proteinové „zátky“.

Laboratorní diagnostika

Diferenciální diagnostika

Léčba

- zlepšování kvality života.

5. Během období odeznění exacerbace se potravní dávka rozšiřuje (2. verze tabulky N5), a to díky zvýšení obsahu bílkovin (až 120 g denně), šetrnějším metodám zpracování produktů. Seznam potravin, které je třeba omezit nebo zcela vyloučit, stejně jako harmonogram jídel a jejich objem zůstávají stejné. Energetická hodnota denní dávky stoupá na 2500-2800 kcal.

- nezapomeňte do stravy zahrnout tekuté jídlo.

Věková skupinaDoporučená počáteční dávkaMaximální doporučená dávka
Dospělí (≥ 18 let)25 000-40 000 lipázových jednotek na jídlo75 000–800 000 jednotek lipázy na jídlo

Ve skupině pacientů s těžkou steatorea jsou navíc předepsány vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K) a skupina B.

Standardy léčby pankreatitidy

O aktuálních změnách v COP se dozvíte, když se stanete účastníkem programu vyvinutého společně se Sberbank-AST CJSC. Studentům, kteří úspěšně zvládli program, jsou vydávány certifikáty stanovené formy.

Tento program byl vyvinut společně se ZAO Sberbank-AST. Studentům, kteří úspěšně zvládli program, jsou vydávány certifikáty stanovené formy.

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 4. září 2006 N 635 „O schválení standardu lékařské péče o pacienty s akutní pankreatitidou“

Viz Nápověda pro standardy péče o pacienta

V souladu s čl. 39 Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů ze dne 22. července 1993, N 5487-I (Bulletin Kongresu lidových zástupců Ruské federace a Nejvyššího sovětu Ruské federace, 1993, N 33, článek 1318; Shromážděné právní předpisy Ruské federace, 2003, N 2, Článek 167; 2004, N 35, článek 3607) Objednávám:

1. Schválit přiložený standard péče o pacienty s akutní pankreatitidou.

2. Doporučit vedoucím státních a obecních zdravotnických zařízení, aby při poskytování neodkladné lékařské péče používali standard lékařské péče o pacienty s akutní pankreatitidou.

Náměstek
Ministr
V. Starodubov

Standardní péče o pacienty s akutní pankreatitidou
(schváleno vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace
ze dne 4. září 2006, N 635)

1. Model pacienta

Věková kategorie: dospělí, děti

Nosologická forma: akutní pankreatitida

Kód ICD-10: K 85

Fáze: akutní stav

Fáze: první odvolání

Komplikace: bez ohledu na komplikace

Podmínky poskytování: pohotovostní lékařská péče

1.1 Diagnostika

KódnázevČetnost doručováníPrůměrná hodnota
A 01.31.009Sbírka anamnézy a obecných terapeutických stížností11
A 02.31.001Obecná termometrie11
A 01.31.010Obecné terapeutické vizuální vyšetření11
A 01.31.011Obecná terapeutická palpace11
A 01.31.016Obecné terapeutické perkuse11
A 02.12.001Pulzní studie11
A 02.10.002Měření srdeční frekvence11
A 02.12.002Měření krevního tlaku v periferních tepnách11
A 05.10.001Registrace elektrokardiogramu0.21
A 05.10.007Dekódování, popis a interpretace elektrokardiografických dat0.21
A 09.05.023Testování hladin glukózy v krvi pomocí analyzátoru11

1.2 Léčba po dobu 30 minut

KódnázevČetnost doručováníPrůměrná hodnota
A 01.31.009Sbírka anamnézy a obecných terapeutických stížností11
A 02.12.001Pulzní studie11
A 02.10.002Měření srdeční frekvence11
A 02.12.002Měření krevního tlaku v periferních tepnách11
A 25.14.001Předepisování lékové terapie pro onemocnění slinivky břišní11
A 11.02.002Intramuskulární injekce léků11
A 11.12.003Intravenózní podání léku0,51
A 09.05.023Testování hladin glukózy v krvi pomocí analyzátoru11
F 05.01.02Přeprava pacientů sanitkou mimo léčebnu (organizaci)11

Léky

Farmakoterapeutická skupinaATX skupina *Mezinárodní nechráněný názevČetnost přiřazeníZVLÁŠTNÍ **EKD ***
Prostředky pro léčbu onemocnění gastrointestinálního traktu0,5
Antiemetika0,5
Metoklopramid110 mg10 mg
Analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky, léky na revmatická onemocnění a dnu0,5
Narkotická analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky1
Ketorolac0,330 mg30 mg
Lornoxikam0,38 mg8 mg
Metamizol sodný + pitofenon + fenpiveriniumbromid0,45 ml5 ml
Roztoky, elektrolyty, korekce kyselé rovnováhy, potraviny0,5
Elektrolyty, prostředky k úpravě rovnováhy kyselin1
Chlorid sodný1400 ml400 ml
Léky ovlivňující krev0,5
Roztoky a náhrady plazmy1
Dextróza1400 ml400 ml
Hormony a léky ovlivňující endokrinní systém0,1
Nepohlavní hormony, syntetické látky a antihormony1
Oktreotid10,1 mg0,1 mg
Léky ovlivňující kardiovaskulární systém1
Antianginální léky
Nitroglycerinový aerosol0,70,4 mg0,8 mg
Nitroglycerin0,30,5 mg1,0 mg

** orientační denní dávka

*** ekvivalentní průběžná dávka

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 4. září 2006 N 635 „O schválení standardu lékařské péče o pacienty s akutní pankreatitidou“

Text objednávky nebyl oficiálně zveřejněn

© Copyright 2022 www.ciladultdaycare.com